国家中医药管理局农村医疗机构-编号：序号：

—5—附件2编号：□□□序号：□□农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目申报书申请项目名称：申请项目类别：特色专科□特色专病□中医□民族医□申请单位名称：（盖章）单位负责人：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局制二○○五年十二月—6—一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个专科（专病）省级市级医疗质量管理委员会有□无□药事管理委员会有□无□医院感染管理委员会有□无□实施三级医师查房有□无□服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入__万元，其中医疗收入占％，药品收入占％年药品收入__万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是□，否□；年月—7—住院医生工作站系统是□，否□；年月护士工作站系统是□，否□；年月药品管理系统是□，否□；年月门急诊挂号系统是□，否□；年月门急诊划价收费系统是□，否□；年月住院收费系统是□，否□；年月财务管理和经济核算管理系统是□，否□；年月病人咨询服务系统是□，否□；年月支援农村情况—8—二、专科（专病）基本情况专科（专病）名称一般情况是否是省级重点专科（专病）或建设单位是□否□定点建设时间年月验收时间年月是否是市级重点专科（专病）或建设单位是□否□定点建设时间年月验收时间年月床位数张人员数人专科(专病)设备总值万元专科(专病)建设经费投入情况来源数量来源数量政府万元医院万元主管部门万元其他万元合计服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院日日中医治疗率%平均住院费用/人次元收治急危重症比例%区域外病人数比例%年业务收入万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％病种质量管理病种名称中医治疗率有无中医/民族医诊疗规范中医诊断符合率治愈好转率平均住院日年门诊人次门诊均次费用年出院人次住院均次费用%%%日元元%%%日元元%%%日元元%%%日元元%%%日元元汇总%%%日元元注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一—9—二、专科（专病）基本情况（续）开展的主要特色疗法种（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科（专病）就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二）形成的专科（专病）自制制剂品种种（注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三）与专科（专病）有关的设备设备名称价格(万元)购买日期产地型号月均使用人次(份)—10—三、专科（专病）学术梯队、继续教育及科研情况学科带头人姓名性别年龄学历、学位硕士生导师是□，否□职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其他人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别继续教育情况科研情况填写2003—2005年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科（专病）的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四—11—四、专科（专病）建设计划时间建设内容具体指标—12—五、国内本专科（专病）发展概况—13—六、专科（专病）建设经费预算项目经费预算人才培养临床经验整理和规范质量管理设备改善其他匹配经费投入计划所在医院投入负责人签名：单位印章1、省级主管部门（单位）投入负责人签名：单位印章2、地（市）级主管部门投入负责人签名：单位印章3、县（市）级主管部门投入负责人签名：单位印章经费使用年度计划（%）第一年度第二年度第三年度第四年度—14—七、初审意见省级中医药管理部门意见负责人签名：单位印章年月日附件：一、制订的专科（专病）诊疗规范二、开展的主要特色疗法三、形成的专科（专病）自制制剂情况四、专科（专病）科研情况备注说明