十二指肠癌

十二指肠癌的诊治进展陈绪阳2015.11.11商洛市中心医院肿瘤诊治中心十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段．胰管与胆总管均开口于十二指肠。十二指肠解剖•十二指肠癌的部位有两种划分法:•四部划分：球部、降部、横部、升部•根据癌肿的部位与十二指肠乳头关系划：•乳头上部癌,乳头周围癌,乳头下部癌•十二指肠癌多发生于十二指肠降段,尤其是乳头周围部为多。十二指肠癌好发部位原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤,不包括Vater壶腹部、胆总管下段以及胰头部的肿瘤,十二指肠癌发病率为0.035%,占胃肠道恶性肿瘤0.35%,占小肠恶性肿瘤的25.0%～54.4%。十二指肠癌多见于26～83岁的人群,男女之比为1.45∶1,平均年龄54岁,高发年龄50岁。十二指肠癌流行病学十二指肠癌病因•目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚。•胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原。家族性息肉病、Gardner和Turcot综合征、vonReeklinghausen综合征、Lynch综合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病，可能与十二指肠腺癌的发生有关。•另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系。早期症状一般不明显，常见症状、体征如下：1.疼痛多类似溃疡病，表现为上腹部不适或钝痛，进食后疼痛不缓解，有时疼痛可向背部放射。2.厌食、恶心、呕吐是由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔，引起十二指肠部分或完全梗阻所致。呕吐内容物是否含有胆汁可判别梗阻部位。十二指肠癌临床表现3.贫血、出血为最常见症状，其出血主要表现为慢性血，如大便隐血阳性、黑便；大量出血则可呕血。4.黄疸系肿瘤阻塞壶腹所致，常伴有腹痛。5.体重减轻进行性体重下降常预示治疗效果不佳6.腹部包块肿瘤较大或侵犯周围组织，可扪及右上腹块。十二指肠癌临床表现•肉眼形态分为•息肉型,其余为溃疡型、缩窄型和弥漫浸润型•病理：包括腺癌、小细胞癌、鳞癌、腺棘癌、肉瘤、类癌及恶性间质瘤。•以腺癌最多见,其中包括低分化腺癌、高分化腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等。十二指肠癌病理十二指肠癌病理本病临床可分为:•第Ⅰ期，肿瘤局限于十二指肠壁；•第Ⅱ期，肿瘤已穿透十二指肠壁；•第Ⅲ期，肿瘤有区域淋巴结转移；•第Ⅳ期，肿瘤有远处转移。十二指肠癌分期1)内镜检查。内镜检查特别是十二指肠镜是十二指肠癌最主要的诊断手段。缺点是内镜本身具有的“盲区”而且对十二指肠第3、4段的肿瘤观察不满意。低张十二指肠造影及十二指肠镜阳性率高,是诊断原发性十二指肠癌简便而有效的首选方法。十二指肠癌检查方法十二指肠癌内镜检查2)十二指肠腔内超声检查(EUS)。超声内镜可判断内镜发现的隆起性病变是黏膜病变还是黏膜下病变,并且对于黏膜下病变可判断其性质。此外,若联合逆行胰胆管造影(ERCP)及病理活检可使十二指肠壶腹部肿瘤的诊断准确率达90%～100%。十二指肠癌检查方法3)胃肠道造影检查。胃肠钡餐造影尤其是低张十二指肠造影可以弥补十二指肠镜不能发现的十二指肠第3、4段的肿瘤的缺陷。十二指肠癌的X线表现为:①腔内不规则的充盈缺损,轮廓粗糙;②黏膜粗乱,不规则龛影,十二指肠窗扩大;③肠壁僵硬,蠕动消失,肠腔狭窄;④近端肠管有程度不同的扩张十二指肠癌检查方法十二指肠癌的X线表现4)CT。CT能提供肿瘤的分期,明确肿瘤的浸润程度及与邻近器官的关系,确定有无远处转移,5)腹部B超。腹部B超可以判断十二指肠癌周围组织浸润6）ERCP和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)。ERCP和PTC用于诊断十二指肠乳头周围癌肿以及与胆总管下段癌和胰头癌的鉴别诊断。十二指肠癌检查方法常用肿瘤标志物CA199、P53、P21基因。CA199虽不是特异的,但是可以作为病情严重及手术后复发的一个参考指标。特异性的肿瘤标志物较肯定的有:①p53基因突变或过度表达，为十二指肠腺癌高危人群标志物;②P21基因过度表达与预后不良有关。十二指肠癌检查方法1.梗阻性黄疸者需与胰头癌、胆管癌、胆管结石、十二指肠降部憩室等疾病其鉴别。2.呕吐或梗阻者则应与十二指肠结核、溃疡病幽门梗阻、环状胰腺、肠系膜上动脉综合征相鉴别。十二指肠癌鉴别诊断•3.消化道出血者•需与胃、肝胆系、结肠、胰腺等肿瘤相鉴别。•4.上腹隐痛者•需与溃疡病、胆石症等相鉴别十二指肠癌鉴别诊断①发病率低,早期无症状,直到出现并发症如上消化道出血、梗阻或者黄疸后才能确诊;②B超、CT对十二指肠癌检出率低;③胃镜检查可能与胃镜进镜深度不够胃镜确诊率25%,十二指肠镜检查确诊率为80%,上消化道钡餐透视确诊率57%,核磁共振及CT确诊率不足25%,。十二指肠癌误诊的原因原发性十二指肠癌最有效、最根本的治疗方式是手术,但是综合治疗已越来越受重视。①一旦确诊原则上应尽早手术治疗,因十二指肠与胰及胆管解剖关系密切,肿瘤侵犯胰头采用胰十二指肠切除术已被认为是彻底的根治性手术,②内镜治疗。由于不宜或者不愿手术者可置十二指肠支架,肿瘤小于2cm或局限于黏膜下层,可以考虑内镜下切除。十二指肠癌的治疗•③放疗常作为手术辅助治疗或姑息治疗的一种手段,适用于肿瘤切除后可能有残留病灶者,术前放疗可使巨大瘤体缩小而提高切除率。•④化疗。如辅助化疗和新辅助化疗,用于晚期的已发生转移的患者综合治疗,可提高手术切除成功率。•⑤生物治疗调整宿主对肿瘤免疫应答及杀伤肿瘤细胞•⑥中医药治疗可减轻放、化疗的毒副作用,调整和十二指肠癌的治疗十二指肠癌的治疗•其发病率低，迄今为止，无大样本、多中心、随机对照研究•由于十二指肠组织来源同胃、结肠相似，十二指肠癌化疗多借鉴结肠癌及胃癌的方案。•Overman等研究发现，氟尿嘧啶类联合铂类方案化疗可延长小肠癌患者的无进展生存期。•本其中氟尿嘧啶联合奥沙利铂方案（FOLFOX）一线治疗转移性十二指肠癌有效率高于其他方案，但PFS及OS无明显优势。十二指肠癌的化疗•多因素分析显示，淋巴结转移及病理检测存在黏液腺癌组织是十二指肠癌的独立预后因素。•淋巴结转移的患者预后不良。•病理检测含有黏液腺癌组织是原发性十二指肠癌预后不良因素，可能与黏液腺癌组织的侵袭力强，转移率高及对化疗反应率低等因素有关。•而年龄、性别、发病时分期、分级、原发部位、不同转移部位及进展前是否手术等因素和生存无关十二指肠癌的预后谢谢浏览！健康人生一路同行