国家基本药物临床

国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版主讲人：周敬兵国家基本药物临床应用（中成药）内容•总论•内科用药•外科用药•妇科用药•眼科用药•耳鼻喉科用药•骨伤科用药一·总论•一、中成药的命名、分类及组成•二、中成药的常用剂型•三、中成药的用法用量•四、中成药的使用注意•五、中成药的合理应用•六、中成药的不良反应中成药的命名•1.以处方来源命名：如金匮肾气丸出自《金匮要略》•2.以药物组成命名：如麻子仁丸、板蓝根颗粒•3.以药味数目命名六味地黄丸由六味药物组成，八珍颗粒由八味药物组成•4.以功能主治命名：白带丸，主治赤白带下等•5.以其他方法命名：如七厘散，每次服用剂量为七厘，如川芎茶调散，用清茶调服：中成药的分类方法•1.按功效分类：如解表剂、祛暑剂、泻下剂•2.按病证分类：如感冒类、咳嗽类、头痛类、胃痛类•3.按剂型分类：如蜜丸、水丸、糊丸、散剂、膏滋、膏药、药酒、片剂。•4.按笔画、拼音分类：此种分类方法便于查阅。如《中华人民共和国药典》。•5.按管理分类：此种分类方法便于加强临床医师用药的规范性。如处方药、非处方药、国家基本药物、国家基本医疗保险药物。中成药的处方来源•1.传统方：如出自《小儿药证直诀》的六味地黄丸。•2.经验方：包括民间流传较广的有效经验方，著名医师的经验方，医院根据临床医师的经验由名家集体拟定的处方。如白带丸。•3.科研方：通过研究试制，经国家或地方药政管理部门批准生产的中成药处方，如银杏叶片。中成药的处方结构•1.君药（主药）是针对主证起主要治疗作用的药物，是方剂中必不可少的主要药物。•2.臣药（辅药）是辅助主药加强治疗作用的药物。•3.佐药有三种含意。(1)佐助药，即协助主、辅药，以治疗兼证或次要症状的药物；(2)佐制药，即用以消除或减弱主、辅药的毒性或峻烈之性的药物；(3)反佐药，即在病重邪甚，产生拒药时，配用与主药性味相反，而又能起到相成作用的从治药物。•4.使药有两种含意。(1)引经药，即能引方中诸药直达病所的药物；(2)调和药，即具有调和方中诸药作用的药物中成药的常用剂型分类•①中药传统剂型，如丸剂、散剂、内服膏剂（膏滋）、酒剂、露剂、胶剂、膏药等；②中药现代剂型，如颗粒剂、片剂、注射剂、胶囊剂、合剂等。随着现代科学技术的发展，中成药的剂型日益丰富，其剂型选用常遵循三效(速效、高效、长效)、三小(剂量小、副作用小、毒性小)、五方便(生产、运输、储藏、携带、使用方便)的原则，中成药的常用剂型•（一）丸剂；蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸不同种类•（二）滴丸剂：；如复方丹参滴丸•（三）散剂：如碧玉散•四）颗粒剂：如感冒清热颗粒•（五）片剂：如桑菊感冒片、银翘解毒片•（六）煎膏剂：如琼玉膏、八珍益母膏•（七）贴膏剂：如伤湿止痛膏•（八）胶囊剂：藿香正气软胶囊，牛黄解毒胶囊•（九）酊剂：藿香正气水•（十）凝胶剂：如舒康凝胶剂•十一）注射剂：如参麦注射液、血塞通注射液等。•（十二）.搽剂：骨质宁搽剂•（十三）洗剂：如复方苦参洗剂•（十四）涂膜剂：如痤疮涂膜剂•（十五）膏药：如祖师麻膏药•（十六）气雾剂、喷雾剂：如复方丹参气雾剂、心痛舒喷雾剂中成药的使用方法•1.内服法•2.外用法•3.注射法中成药的使用剂量•按照上市中成药的说明书中规定剂量使用•医生要因病、因药、因人、因时而宜，合理确定中成药的使用剂量，才能取得良好的治疗效果，达到安全有效的用药目的。•一般情况3岁以内服1/4成人量，3～5岁的可服1/3成人量，5～10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。中成药的使用禁忌•（一）证候禁忌•（二）配伍禁忌•（三）妊娠禁忌•（四）饮食禁忌•（五）特殊人群禁忌中成药的证候禁忌•中医强调辨证论治，只有对证治疗才能达到最佳疗效。每种中成药都有其特定的功效和适用范围，对于临床证候都有所禁忌，称证候禁忌。如安宫牛黄丸，功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风证，用于心肝有热，风痰阻窍所致高热烦燥，面赤气粗，舌绛脉数，两拳固握，牙关紧闭的热闭神昏证。若见面青身凉，苔白脉迟，寒闭神昏者，则当禁用本药中成药的配伍禁忌•中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍。如两个具有相似功效的中成药配伍，可能出现某种成分重复使用，如果是毒性药材或药性猛烈之品，很容易发生毒副作用，如附子理中丸与金匮肾气丸均含有附子(主要成分为乌头碱)，二者配合应用，相当于增加了附子的用量，可能引起毒副作用；如两个含有“十八反”、“十九畏”药对的中成药同用，可能出现不良反应。•中成药与西药配伍，由于中成药的成分复杂，二者合用的方法、规律等方面的研究目前尚不充分，一般应尽量避免配伍使用，若必须合用，建议间隔使用，同时注意药物的相互作用，避免发生不良反应。中成药的妊娠禁忌•禁用药多是大毒的药物、引产堕胎药、破血消癥药、峻下逐水药，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土鳖虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。慎用药包括有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；行气破滞类的枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等；辛热燥烈类的干姜、肉桂等；滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。含有上述成分的中成药，也就相应被视为妊娠禁用药和妊娠慎用药中成药的饮食禁忌•在服药期间对某些饮食要有所禁忌，简称食忌，又叫忌口。在古代文献中曾记载有“甘草忌猪肉、菘菜、海菜；薄荷忌鳖肉；麦冬忌鲫鱼；常山忌生葱、生菜；鳖甲忌苋菜；牡丹忌蒜、胡荽；丹参、茯苓、茯神忌酯及一切酸；威灵仙、土茯苓忌面汤茶”等。这说明在服用某些药物时，要忌食某些食物，以免降低、破坏药效，或发生不良反应。另外，在服药期间，一般忌食生冷、油腻等不易消化及有刺激性食物，如热证忌食辛辣、油腻，寒证忌食生冷，水肿不宜吃盐，胃病泛酸不宜食醋，失眠不宜饮浓茶，某些皮肤及疮、疖忌食鱼、虾、羊肉等中成药的特殊人群禁忌•中成药的使用注意事项还包括除孕妇外的一些特殊人群，如儿童、老年人、运动员等用药时的注意事项。其中儿童应根据体重或年龄计算用药剂量和给药途径；避免滥用滋补类药物和注射液；尽量避免使用含有毒性较大成分的中成药；尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。老人因机体器官组织衰老，对药物的吸收、代谢速度减慢，避免使用对心脏、肝脏、肾脏、血管等组织有损害的药物。运动员因其职业特殊性，应避免使用含有兴奋性成分的药物。国家食品药品监督管理局2009年公布了“含兴奋剂目录所列物质的中药品种名单”，含有相应物质的中成药品种的说明书中均已标明“运动员慎用”的警示语，对这些中成药品种应避免使用。中成药的合理应用•（一）辨证合理用药•（二）配伍合理用药•(三）安全合理用药（一）辨证合理用药•1.同病异治:中医学认为感冒由于四时受邪不同，有外感风寒、外感风热、挟暑、挟湿的区分，如风寒感冒者，治宜发汗解表、疏散风寒，可选用荆防败毒散等；若属风热感冒者，治宜疏散风热、清热解毒，可选用桑菊感冒片、芎菊感冒上清丸等；若属感冒挟湿者，治宜解表祛湿，可选用九味羌活丸、柴连口服液等；若属感冒挟暑挟湿者，治宜解表化湿祛暑，可选用藿香正气软胶囊、暑湿感冒颗粒等（一）辨证合理用药•2.异病同治:急性结膜炎、化脓性中耳炎、外耳道疖肿、急性黄疸性肝炎、胆囊炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎、盆腔炎、带状疱疹等均属西医不同系统的疾病，这些疾病若都属于中医的肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸（清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头晕目赤，耳鸣耳聋，耳肿疼痛，胁痛口苦，尿赤涩痛，湿热带下）治疗，属于中医“异病同治”的范畴，也是辨证使用中成药的方法之一。（一）辨证合理用药•3.辨病辨证相结合:如冠心病心绞痛属于中医胸痹范畴，主要病机是心脉痹阻.①瘀血阻络证，症见胸部刺痛，痛有定处，心悸失眠，舌质紫暗，脉沉涩。常可选用地奥心血康胶囊、丹参颗粒（片）、银杏叶胶囊（口服液、片））灯盏花素片等活血化瘀通络的药物治疗。②气滞血瘀证，症见胸部憋闷，刺痛，心悸失眠，舌见瘀斑，脉沉弦等。常可选用速效救心丸、复方丹参滴丸（片）等行气活血，通络止痛的药物治疗。③寒凝心脉证，症见胸闷、心痛、形寒肢冷，舌质淡，有瘀斑；常可选用冠心苏合滴丸、宽胸气雾剂等。④心气不足证，症见胸闷憋气、心前区刺痛、心悸自汗，气短乏力，少气懒言，舌质淡有瘀斑、脉细涩或结代；常可选用舒心口服液、通心络胶囊、诺迪康胶囊、补心气口服液等。⑤气阴两虚证，症见心悸气短、胸闷心痛、神疲倦怠，五心烦热、夜眠不安、舌红少苔、脉细数。常可选用康尔心胶囊、黄芪生脉饮、滋心阴口服液（颗粒）等。（一）辨证合理用药•4.辨病论治:常见的一些西医疾病，其中医发病机理比较单一，证候属性区分度不强，因此可以采用辨病论治的方法，按照西医的疾病名称、病理状态或理化检查结果来使用中成药，即属于辨病用药的范畴。例如糖尿病，按照中医的证候分型，95%以上是气阴不足证，因此已经上市的中成药品种中多是针对气阴不足而设，那么对于2型糖尿病均可选用此类中成药。如消渴丸、渴乐宁胶囊、参芪降糖颗粒（片、胶囊）、玉泉丸等。（二）配伍合理用药•中成药在临床应用中，常需采用联合用药的形式，合理的配伍常能增强疗效。如中气下陷而又肾阳虚者，可用补中益气丸合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调之证，可用复方当归四物汤配千金片，疗效显著。外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻，常用生姜、大枣煎汤送服中成药。筋骨折伤，可内服跌打丸，外敷七厘散，合奏活血伸筋，疗伤止痛之效；火毒上攻，咽喉肿痛，可内服六神丸、喉症丸，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒，消肿利咽之效。（三）安全合理用药•1.正确使用药品说明书•2.恰当选用含毒性药材品种•3.安全使用中药注射剂1.正确使用药品说明书•《处方管理办法》第14条指出：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”第33条指出：“药师……向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。”同时药品说明书也是广大患者自我药疗，购买和使用非处方药品的主要依据。2.恰当选用含毒性药材品种•含毒性药材品种，如川乌，雷公藤，雄黄等应慎重使用。（1）注意剂量疗程（2）注意用药方法：如服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良事件的发生。（3）注意个体差异（4）注意配伍禁忌3.安全使用中药注射剂•中药注射剂使用概况：中药注射剂在防治病毒性疾病、心脑血管疾病甚至肿瘤方面的优势越来越突出。在2003年的全球非典型性肺炎（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）和2009年H1N1甲型流感流行中，清开灵、醒脑静、双黄连粉针剂等中药注射剂发挥了重要的作用，并得到了WHO的认同。2009年我国新公布的《国家基本药物目录》中共收录8个中药注射剂品种，包括柴胡注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉饮注射液、血栓通注射液（注射用血栓通冻干粉）、血塞通注射液（注射用血塞通冻干粉）、丹参注射液、脉络宁注射液，显示中药注射剂在满足人们群众卫生保健方面发挥越来越重要的作用3.安全使用中药注射剂•中药注射剂质量管理方面：2007年，国家药监局发布了《中药、天然药物注射剂基本技术要求》，从立题依据、原料辅料、制备工艺、质量标准、药理毒理、临床试验等方面提高了中药注射剂质量控制的门槛，为确保中药注射剂的安全性、有效性提供了重要依据。3.安全使用中药注射剂•中药注射剂临床应用方面：①中药注射剂应必须凭医师处方才能购买、使用。②临床要辨证用药，严格按照药品说明书的功能主治使用，禁止超范围用药。③严格按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。④根据适应症，合理选择给药途径，能口服给药的不选用注射给药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作；⑤中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其