医院感染防控工作各种流程

第七章医院感染防控工作流程医院感染管理质量控制流程AB医院感染委员会|院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程分管副院长执行措施结构反馈持续改进工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程分管副院长执行措施结构反馈持续改进工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年医院感管科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗医院感染散发病例监测流程临床医生院感管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员常规巡视各病区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，确诊。出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表定期汇总，资料上报信息系统预警医院感染病例医院感染暴发病例监测流程→←进入散发病例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染否疑似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样院感专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设信息系统预警临床科室医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表抗菌药物使用标本送检监测流程医院感染管理专职人员统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准≥30%合格每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用送检情况进行监测。专职人员分区管理，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。现患率调查回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报药剂科及院领导总结、整改、追踪指标不合格指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合格的原因和环节记录不合格项不合格合格医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次结果判断：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2接种平板，37℃恒温箱培养48h待看结果感染办指导、监督、检查多重耐药菌监测、报告、处置流程ABCDEFGHIJK病人(感染性疾病)病原学送检检验科细菌室细菌阴性多重耐药菌非多重耐药菌普通病人诊治检验科出具检验报告单并标注临床科室实施接触隔离措施病人标本复查3次阴性解除隔离措施填写多重耐药菌监测报告、处置表细菌培养细菌阳性外来器械管理流程通知供应商临床科室申请CSSD核对产品查验资质由CSSD进行1、器械清点2、分类清洗3、包装选择4、分类灭菌5、生物学监测手术室一次性无菌用品管理流程注、1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）2、首营企业或首营品种经感染管理科审核3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）临床科室感管科审核临床科室提出申请清点验收后勤部、采购办一次性用品仓库送往审核门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员普通门（急）诊就诊感染疾病科门诊采取相应防护措施可疑突发传染病病人非病人请市级专家组会诊转往指定定点医院临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人请院内专家组会诊排除突发传染性疾病就地单间隔离不能排除突发传染性疾病预检分诊不排除突发传染性疾病做各种相应检查（化验检查、拍胸片）（主治医签字）（疫情报告、及时处置）新生儿医院感染监测流程ABC1、所有住在新生儿室和转出新生儿室＜48h的新生儿2、指定人员填新生儿日志是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染1、每天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。无菌手术切口感染监测流程医院感染管理专职人员医院感染信息系统预警科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生院感染监控人员无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况导管相关性血流感染监测流程目标监测人群发热38℃，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓要求：1.手清洁：洗手和/或使用速干手消毒液2.抽血部位皮肤消毒3.血培养瓶口橡胶塞消毒4.采血量：每瓶10ml完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价标本采样实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断责任护士每4h观察生命体征实验室送检室温放置不超过12h医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU48h的患者同时采血培养标本至少两套，间隔5min外科手术部位感染监测流程术后随访30天（有移植物的手术随访1年）目标监测手术后人群住院期间无感染症状随访发热38℃,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单（切口分泌物、血）标本采样和培养特殊感染手术的应急流程手术后终末处理1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称1.评估（1）为何种特殊感染（2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时（4）术中所需手术用物和器械（5）所需护士人数2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施1.术后器械密闭运送至供应室统一洗消2.锐利器械直接投入锐器盒中3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。6.手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染等患者的手术。术前1天通知手术室空气监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。暴露时间规定：Ⅰ类环境30分钟Ⅱ类环境15分钟ⅢⅣ类环境5分钟30㎡的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80~150㎝，其中东、南、西、北点距墙1m。记录每个平皿上的菌落数；结果报告：按平均每平皿菌数报告：cfu/平皿.暴露时间取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门≤30㎡的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80～１50cm。37℃恒温箱培养48后观察结果。9cm直径平皿暴露规定时间后，收集培养皿。物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积：≥100cm2，取100cm2;100cm2，取全部面积用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡20秒，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37℃温箱培养48h结果判定：Ⅰ类环境：≤5cfu/cm2Ⅱ类环境：≤5cfu/cm2Ⅲ类环境：≤10cfu/cm2Ⅳ类环境：≤10cfu/cm2结果计算：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm2）血液透析用水和透析液染菌量监测流程结果判定：透析用水和透析液细菌菌落总数≤200cfu/ml并不得检出致病微生物平皿内加入45℃普通营养琼脂15~18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±1℃恒温箱培养48h。采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿用两支无菌试管分别采取透析用水（在水路进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（透析器出口处或透析液进入透析器的位置收集标本）使用中消毒剂的监测流程用灭菌注射器抽取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的45~48℃的普通琼脂15~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养采样时间：使用中消毒剂/每季度接种20℃培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36±1℃培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算灭菌消毒液菌落数为0皮肤黏膜消毒液≤10cfu/ml消毒用消毒液≤100cfu/ml菌落总数=菌落平均数压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0×105~5.0×106cfu/片）分别放入一小纸袋内，置于标准测试包内。标准测试包置于压力蒸汽灭菌器排气口上方。并设阳性对照和阴性对照。小纸袋（如左图）将菌片置于56±1℃培养箱培养7天后观察结果。结果判定：阳性对照培养阳性，阴性对照培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照培养阳性，阴性对照培养阴性，试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。内镜消毒效