郑州市五险一金知识手册

郑州市五险一金知识手册一、养老保险（一）基本养老保险养老保险是劳动者在年老退出劳动岗位以后，由政府提供物质帮助，保障其基本生活需要的一项社会福利制度。政府建立养老保险基金，并以税收优惠的形式负担部分费用，职工和用人单位按工资收入的不同比例，按月向社会保险经办机构缴费。职工缴费的全部加上用人单位缴费的一部分实行个人帐户储存。劳动者在到达法定的退休年龄和缴费年限时，可按月领取政府的养老金和享受其它的养老待遇。（二）基本养老保险个人账户基本养老保险个人账户亦称个人基金账户。用于记录参加基本养老保险社会统筹的职工个人缴纳的基本养老保险费和单位为其缴费中划转记入的基本养老保险费，以及上述两部分的利息金额。个人账户是职工在符合国家规定的退休条件并办理了退休手续后，领取基本养老金的主要依据之一。个人账户储存额按国家公布的个人账户利率计算利息。个人账户储存额只用于职工养老，不得提前支取，职工调动时，个人账户全部随同转移。职工或退休人员死亡后，其个人账户中的个人缴费部分可以由其法定继承人或指定受益人继承。（三）个人账户如何建立和管理个人帐户储存额每年参考银行同期存款利率计算利息。个人帐户储存额只用于职工养老，不得提前支取。职工调动时，个人帐户全部随同转移。职工或退休人员死亡后，其个人帐户中的个人缴费部分可以继承。（四）享受基本养老保险待遇的条件参加社会养老保险的职工达到法定退休年龄，缴费年限累计满15年的人员，退休后可享受基本养老保险待遇。（五）基本养老保险待遇基本养老保险待遇包括按月领取的基本养老金，死亡后一次性支付的丧葬费、抚恤费以及供养直系亲属生活困难补助费。2（六）现行政策对退休年龄的规定国家法定的企业退休年龄是：男年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁；从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其它有害身体健康工作(以下称特殊工种)满一定年限职工的退休年龄为男年满55周岁，女年满45周岁；因病或非因工致残，由医院证明并经劳动鉴定委员会确认完全丧失劳动能力的，连续工龄满10年，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁。按照国家有关规定办理提前退休的范围仅限定为：国务院确定的111个优化资本结构试点城市的国有破产工业企业中距法定退休年龄不足5年的职工；1998-2000年内有压锭任务的国有纺织企业中，纺、织、织工种的档车工岗位上连续工作满10年，工龄满20年，距法定退休年龄不足10年，再就业确有困难的职工可以提前退休，但提前退休的数量必须控制在限额指标之内。此项规定与前款规定不能同时适用同一名职工。（七）参加社会保险的职工工作离职/调动，其养老保险处理职工在同一统筹范围内调动的，转移基本养老保险关系，不转移基金。职工跨统筹范围调动的，转移基本养老保险关系并转移基金。（八）职工或离退休人员死亡后，个人账户中个人缴费的部分规定职工在死亡后，其个人账户中个人缴费部分的本息可由其法定继承人或指定受益人继承。离退休人员死亡后，其法定继承人或指定受益人的继承额按如下公式计算：继承额=离退休人员死亡时个人账户余额*离退休时个人账户中个人缴费本息占个人账户全部储存额的比例。3二、医疗保险（一）医疗保险政策须知城镇职工基本医疗保险制度的实施对象与范围。所有城镇用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（统称用人单位，下同）及其职工，上述用人单位中符合国家规定的退休退职人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员均按属地管理原则参加基本医疗保险。（二）如何参保职工参保由用人单位统一到当地社保中心，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，发给《社会保障卡》（IC卡），职工自缴费次月起，享受基本医疗保险待遇。参保期间，参保人员姓名，身份证号码等基本信息发生变更时，由用人单位经办人及时持变更后的身份证原件和复印件或其他相关证明原件及复印件到市医保中心办理变更手续。（三）如何缴费用人单位的缴费率为上年度职工应发工资总额的8%；职工个人缴费率为本人上年度工资收入的2%（参保地不同这个比例也不相同）。退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。（四）统筹基金和个人账户如何建立用人单位和个人缴纳的医疗保险费，用于建立统筹基金和个人账户。统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人账户的剩余部分构成，主要用于支付基本医疗保险范围以内的，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费，门诊规定病种的定额医疗补助等医疗费用。职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同比例计入个人账户。个人账户用于支付符合基本医疗保险的门、急诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院和门诊规定病种等费用中个人负担的费用，个人账户资金不足时，由个人自付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金。（五）统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的4医疗费额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛费”；最高支付限额也就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。起付标准按不同参保地不同类别定点医疗机构划分基本医疗保险用药规定参保人员使用《参保地基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的西药和中成药所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。参保人员发生的诊疗项目费用、属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目按规定支付；参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险和商业补充医疗保险基金均不予支付。（六）可以由统筹支付医疗服务设施的费用床位费支付标准按参保地当地标准。实际床位费低于参保地当地统筹基金支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，只付标准以内的费用，超出部门由参保人员自付。（七）统筹不予支付医疗服务设施的费用基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：a、就（转）诊交通费、急救车费；b、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公务赔偿费；c、陪护费、护工费、清理费、门诊煎药费；d、膳食费；e、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。（八）参加商业补充医疗保险有何规定凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工和个体参保人员，均要参加商业补充医疗保险。商业补充医疗保险的保险费参保人员（包括退休人员）按年缴纳。（九）不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用在参保地当地规定的基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目目录范围以外的；未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；5其他应当由赔偿责任者支付的。（十）参保人员在参保地就医医购药须知1.如何就医购药参保人员门诊，住院在参保地当地就诊必须出示本人IC卡并刷卡就医，对未出示卡证的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保中心不予支付；参保人员参保地定点零售药店购药，须出示本人IC卡，按有关政策刷卡购药。本市参保人员如何结算医疗费用2.普通门诊费用结算参保人员发生的一般门诊费用应直接和医疗机构进行结算，发生的医疗费用符合基本医疗保险规定的，可用个人账户支付，个人账户不足支付的，用现金支付。3.门诊规定病种患者就诊及医疗费用结算门诊规定病种患者到本人选定的医院就诊时，须出具社会保障卡（IC卡）和《门诊规定病种就医证》。发生的医疗费用按照一定的比例和限额进行结账，个人自付部分由患者直接与医院结算，其余部分由市医保中心与定点医院按规定结算。4.参保人员住院治疗费用结算参保人员每次住院发生的住院费用，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用先由个人自付起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，其余费用按比例报销。（十一）转诊、急诊、外地就医相关规定1.转诊1.1转诊的条件：经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确认或不能控制病情发展的疑难杂症；定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设置的；定点医疗机构诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗的；其他因病情需要，且本人申请转诊的。1.2定点医疗机构之间转诊及结算对于符合转诊条件的参保人员，应当由定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出6科室科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章。参保人员在定点医疗机构间3日内办理转院手续的，视为连续住院。参保人员应当先结清在转出定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用；符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的费用由医保中心与定点医疗机构结算。参保人员从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构的起付标准按高类别定点医疗机构执行；从低类别定点医疗机构向高类别定点医疗机构转院的，应当向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分。1.3定点医疗机构向非定点医疗机构转诊及结算参保人员由参保地本市定点医疗机构转向非定点医疗机构（或外地医疗机构）的，应当由参保地当地市三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出科室科主任签字、定点医疗机构医保部门审核盖章，报医疗保险经办机构审批。转往非定点医疗机构（或外地医疗机构）的治疗周期一般不超过2个月，超出审批的转诊治疗期限的，应到医疗保险经办机构办理延期手续。参保人员从定点医疗机构转向外地医疗机构在按参保地当地规定内办理转院手续的，视为连续住院。就医发生的医疗费用，先由参保人员垫付。出院后，按参保地当地的规定前将相关资料报医疗保险经办机构审核，参保人员在规定时间内到医疗保险经办机构领取费用。参保人员经批准到外地医疗机构住院治疗的，其住院费用起付标准按参保地外地住院治疗规定的标准执行。药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费按参保地当地规定用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。参保人员报销医疗费用应当提交以下资料：转院审批表；医疗费用明细汇总表；医疗费用原始发票；病案首页及出院小结复印件；出院证明；长期医嘱或临时医嘱复印件；身份证和社会保障卡复印件。2、急诊2.1急诊的相关规定参保人员在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算参保人员在外地医疗机构因急诊住院的，应当在住院两天内告知参保地当地医疗保险经办机构；医疗费用的支付标准按规定执行。在外地医疗机构发生的门诊费用和非急诊住院费用统筹基金不予支付。2.2外地就医2.2.1外地就医的条件：7在外地居住一年以上的退休人员；经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。参保人员外地就医实行登记制。参保人员需在外地就医的，应向当参保地当地医疗保险经办机构提出申请，由所在单位（或个人）与每年参保地市规定的日期到医疗保险经办机构进行登记。用人单位（或个人）到医疗保险经办机构办理登记手续，应当填写《参保地市外地就医人员选择定点医疗机构登记表》，加盖所在地医疗保险经办机构和定点医疗机构印章。外地就医人员可以选择所在省、市、县级三家定点医疗机构作为外地就医定点医疗机构。外地就医人员应当在本人选择的三家定点医疗机构住院治疗。变更登记内容的，应当于每年年底前到医疗保险经办机构办理变更手续，否则仍按照原申报地进行就医管理。外地就医人员住院费用起付标准根据本人所住医院类别比照参保地市同类定点医疗机构的标准执行。药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。外