管理创新强化质量 转型升级重在落实――2014年医疗业务工作总结

管理创新强化质量转型升级重在落实—2014年医疗业务工作总结以人为本，以医改为动力，以提高诊疗水平为主旨，以人才梯队建设和提升服务质量为目标，以深化精细管理为主线，力推进科技兴院、人才强院战，有效增强医院综合实力，为办“政府满意、社会信赖、百姓放心”医院而努力——2014医院职代会报告提升医疗工作大会高目标高标准2014年医院工作的总要求2014年工作计划与落实情况2014年医疗管理工作抓手汇报内容2014年医疗工作薄弱环节2015年医疗工作改进计划4门诊总量同比增加6315人次，增长2.64%239503人次2014年233188人次2013年（一）门诊工作5门诊量增长量排序排序科别2014年2013年±1呼吸内科10190789522952中医科10632840822243消化内科10253816020934神经内科11261953217295感染科5400390114996门诊量增长量排序排序科别±6心内科987988909897骨外科16166649528胸泌外科363127528799普外科2014134067410皮肤科948789385497排序（倒数）科别2014年2013年±1北街门诊4109144320-32292西关门诊1296514967-20023儿科4083942207-13684急诊科2645627678-12225妇产科1443614589-1538（二）住院工作统计入院、出院人数入院人数同比增长13.2%，出院人数同比增长13%，目标30000人次2014年2013年30125261399入院量同比增长情况排序（按增长量排序）排序科室2014年2013年±量1感染科219914017982儿科454839565923消化内科293123875444呼吸内科243520274085神经内科2901249540610入院量同比增长情况排序（按增长量排序倒数）排序科室2014年2013年±量1耳鼻喉747958-2112眼科456495-393口腔科149137124皮肤科864837275重症医学科4744433111（三）手术工作情况统计手术台数(2014目标4000台次）2014年3218台次中心手术同比增长6.3%12术量完成情况排序排序科别手术量排序科别手术量1普外9236眼科1162骨外科9037耳鼻喉943妇产科5068口腔科144神经外科4755胸泌外科18713（四）质量与效率指标指标20142013±病床周转次(次)36.1731.474.71平均住院日(天)10.811.1-0.3病床使用率(%)101.0191.899.114（五）医技工作情况项目20142013同比±增长率ＣＴ1058197698128.3%脑电图478646-168-26%B超37214347-1016-23.4%彩超2380924340-531-2.2%TCD2651230334815.0%核磁共振136887549356.3%乳诊15721581-9-0.6%心电图8117732079710.9%病理1976195880.4%内窥镜299827372619.5%化验75674620321364222.0%放射2101018494251613.6%15病房满意率2014年排序前三名第一名第二名第三名神经外科病房肾病内科病房呼吸科16（六）启动了与太和医院战略合作与太和医院签订了战略合作协议中层干部分批次赴太和医院轮训邀请太和医院专家来我院义诊、查房、培训、授课聘请太和医院专家担任我院学科指导人18病历质量2014年抽查运行及归档病历2000余份每周五率医务科、护理部业务查房每周坚持夜查房制度督导落实诊疗规范、操作规程督导检查核心制度执行情况（七）医疗质量管理质量管理进一步规范，责任追究落实到位修定了《房县人民医院病案管理办法》修订了《房县人民医院医疗事故争议责任追究实施细则》质量管理进一步规范，责任追究落实到位修定了《房县人民医院医学论文管理规定》修订了《房县人民医院主页技术人员外出进修、学习管理规定》制定了《房县人民医院药占比奖惩管理办法》（八）医疗安全形势平稳22医疗纠纷发生数2013年投诉纠纷362014年投诉纠纷28010302014年以前4起2014投诉、纠纷事件医疗投诉24起28起2014当年心内科、神经外科、眼科消化科、肾病内科、感染科皮肤科、重症医学科Hao2014年未发生医疗投诉与纠纷的临床科室前三名心内科脑外科ICU2014年安排进修17人次，接受进修24人次242014年临床医师“三基”理论考试（九）进修学习培训医师岗位技能考核25医师节表彰的优秀医师优秀首席科主任：席连英郭全优秀高级职称医师：李德龙曹慧敏优秀中级职称医师：陈东方杨祖杰戢运建孙学国吕金涛龚永琴万梅优秀初级职称医师：桂琼冯黎辉向丽解鸣鸣王靖刘明刚（十）专科发展—内分泌风湿科专科发展—输血科从检验科完全剥离碎石、高压氧并入临床科室、流程优化重点专科重症医学科新生儿科（十一）医院感染管理院感监测干预并行，感染率稳中有降依法加强对医疗废物的管理工作31（十二）2014年各项医保明细项目人次总费用统筹基金门诊医保182282172393.43住院医保313118062376.2111614911.98神农架职工医保54372067.42274644.70神农架城镇居民627116.7015661.59神农架合作医疗37176544.8083980.20门诊企业离休201151742029151742.29住院企业离休40645268.80644756.80门诊行政离休288167639.56167639.56住院行政离休57791352.40791352.40居民医保13276066715.273578930.26惠民病房15375209.5047275.74民政救助17142573613.002573613.00门诊优抚34256184.4056184.40住院优抚257312337.76312337.76门诊民政救助3677.40677.40合作医疗1991092260734.9047781959.02合计45628124430538.7468312542.002014年工作计划与落实情况2014年医疗管理工作抓手汇报内容2014年医疗工作薄弱环节2015年医疗工作改进计划电子病历1、信息化督查病历及时性病历质量关系到医疗质量、医疗安全、医师培养、专科建设，具有全局性需予以大力加强管理医务科夜查房制度严格质控考核调查病人、调取录像核实定期与不定期检查急会诊演练深入病房2、落实了夜查房制度每周督查，有反馈，有改进值班护士记录并交接班值班医师立即处理夜查房督查落实通知管床医师危急值ADBC确保显著异常结果，能得到迅速、及时、有效的处理3、危急值管理制度危急值管理落实情况电话通知，登记本登记督导检查信息化反馈4、医疗质量直接负责人制度各临床科室主任担任医疗质量直接负责人直接负责人全面负责本科室的医疗质量工作直接负责人定期反馈医疗质量情况Textinhere现场反馈处理医务科护理部协同处理每周查多个科室5、院领导例行查房制度6、医务科定点联系人制度分管院长临床科室联系科室医务科定点联系人医务科主任临床科室通过定点联系人制度，医务科主动、动态、贴身服务临床科室定点联系人开展工作每月对口巡视科室落实工作制度征求工作意见每月工作质量例会反馈对夜班督导及危急值管理反应最好7、例行每月质量通报制度•病历质量•夜查房情况•诊疗规范、核心制度执行情况•分管院长业务查房情况•医疗安全•培训考核•整改措施41先进科室428、医疗纠纷责任追究•纠纷自查•纠纷讨论•纠纷鉴定•纠纷处理•纠纷责任追究•整改措施4344各科室关于医疗纠纷的处理决定医疗安全奖4546医疗保险核销违规处理通报2014年工作计划与落实情况2014年医疗工作管理抓手汇报内容2014年医疗工作薄弱环节2015年医疗工作改进计划（一）病历质量病历不签字、打印不及时最突出上级医师不重视—运行病历打印不及时，不签名下级医师不重视—低级错误，个别科室仍然不能及时完成病历运行病历质控前3名排名科室名称运行病历质量质控分1妇产科62心内、儿科53神经外科4归档病历前3名排名科室名称病历质量检查质控分1儿科102神内、ICU43妇产、中医3（二）抗菌药物管理手术科室集中在一类切口普遍使用抗菌药物，非手术科室集中在呼吸科、消化科、ICU等科室固有的疾病特性如胃炎、食道炎等抗菌药物观念亟待改变手术操作不熟练，无菌操作不规范抗菌药物联合用药多药占比对比图2013年2014年房县人民医院43.11%42.10%丹江人民医院33%郧县人民医院38%竹山人民医院35%郧西人民医院31%十堰太和医院34%（三）查房管理科主任不能以身作则，夜间科室转一下的很少不带住院总、二线班及值班医师查房不审阅病历、不签字无大局观，只关注眼前查房制度落实较好前5名的科室排名科室名称科主任1心内科席连英2肾病内科肖寿海3神经外科李德龙4感染科雷雨5神经内科散兴中（四）危急值管理•回复不规范，如回复已处理•只回复不处理或处理不及时或只处理不记录•对全院临床科室危急值记录本进行检查，整体登记较好，但有个别科室危机值的登记不完整（五）医疗安全非手术科室手术科室1014114医疗纠纷总数24例鉴定有责任数15例医疗质量不重视医患沟通不认真服务细节不注意患者感受不考虑手术科室非手术科室医疗纠纷新趋势——“两升两降”司法诉讼与鉴定鉴定发现病历缺陷恶性纠纷数纠纷发生率58医疗投诉原因构成13%服务态度医患沟通41%疗效不佳41%责任心3%手术并发症2%投诉原因构成医患沟通不到位与疗效不佳为投诉主因（82%），医疗质量要加强！59临床路径管理单病种质量工作制度（六）“三基三严”用专业培训代替三基培训科室主动培养青年医师无规划或有规划不执行考核力度偏小技能操作不重视三基水平•三基测试(2014科室平均成绩）•后三名五官科中医科麻醉科（七）围手术期管理上级医师放手又放眼对出血，无菌操作无所谓类似并发症反复发生，不讨论，不分析越级手术术前准备不充分、讨论不认真，不履行报批手续做非本专业手术6322.03%16.95%15.25%11.86%8.47%6.78%6.78%5.08%3.39%1.69%1.69%非计划手术重返原因排序系列1骨科重返主要因素有皮肤坏死、缺损，术后感染、术后效果欠佳神经外科重返主要因素是术后感染、术后脑积水普外科重返主要因素是术后出血（八）学科分类建设对文件不学习不知如何发展不制定发展规划不会利用医院政策重药物轻发展设备买的少、用的少外出学习少2014年医院抽样各类标本合格率：标本类别合格率(%)手卫生98.73空气、物体表面71.96器械清洗、消毒质量97.14%环境清洁、器械清洗很重要！消毒监测有喜有忧，器械清洗/环境清洁急需加强（九）医院感染管理医务人员职业暴露与处置全院共报告针刺/粘膜职业暴露18人其中医生2人，护士16人发生较多的科室科室发生人次数五加皮4妇产科2感染科2ICU2神经外科2骨外、心内、肾内、急诊、胸泌外、手外各1职业暴露常见，存隐忧2014年手卫生质控情况：医务人员手卫生有好有差，整体下滑68环境方面病房条件较差，没有热水，环境卫生差等费用方面清单中反映的治疗、用药等项目不清楚，解释不可信，存在费用记错现象护理方面与病人交流、沟通的时间短，很多问题得不到答复更换输液瓶不及时，出院注意事项告知不全面服务方面排队等候时间长；服务欠佳（十）随访工作（患者意见）2014年工作计划与落实情况2014年医疗工作管理创新汇报内容2014年医疗工作薄弱环节2015医疗工作改进计划按月度计划开展工作1235强化查房(查内涵，病历加签、带教）病历完成及时性（术前讨论记录，手术记录）（一）医疗质量管理强化危急值管理（回复方式、病历中对危急值处理）45医疗质量直接