社区常见感冒的循证医学处理原则

社区常见感冒的循证医学处理原则蔡祖祥目录•目前社康的工作重点—正确的处理“感冒”•基于询证医学角度的感冒处理原则–概述–诊断–治疗–持续照顾»参考资料工作重点—正确的面对“感冒”•80%的临床工作内容；投入20%的精力–目标管理：平衡计分卡BSC•两难的抉择：以病人为中心，还是以收入为中心–Marycleya医生的启示：给病人什么&了解病人需要什么的区别平衡计分卡简介—社康发展战略图财务角度（股东满意，老板满意）客户角度（愉快的客户体验）内部角度（高效的内部运作流程）学习和成长（训练有素的员工）社康效益最大化缩短排队预约流程无形资产整合IT文化建设激励机制人力组织和文化能解决问题签约流程培训技能医疗保健流程信息系统签约病人量增加无效签约下降能找到医生病人满意感冒其他基于询证医学角度的感冒处理原则•概述(basics)–描述（Description）»自限性疾病–流行病学（Epidemiology）»受凉本身并不能导致感冒–危险因素（RiskFactors）–一般预防措施（GeneralPrevention）»勤洗手，避免暴露–病因学（Etiology）–并发症（AssociatedConditions）•诊断–发病史（history）–体格检查(PE)–实验室检查(TESTS)»快速咽试纸检测–鉴别诊断(DD)»过敏性鼻炎»急性鼻窦炎»化脓性咽炎»流感»百日咳»传染性单核细胞增多治疗•症状治疗•病因治疗•辅助治疗•关注要点治疗•症状治疗（一线治疗方案FirstLine）–1、休息•多喝水、注意休息、肥皂洗手、避免暴露–2、解热镇痛：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬•对乙酰氨基酚适合3月以上婴儿和成人（3月以下发热—住院）•布洛芬适合6月以上•ASA不宜于18岁以下（雷耶综合征）–3、抗鼻塞（减充血剂）：盐酸伪麻黄碱•局部用药全身；过量局部使用有反弹效应•慎用于高血压、哮喘、前列腺疾病、青光眼、甲亢、60岁以上老人、孕妇、DM、冠心病•含有盐酸伪麻黄碱成分的感冒药有：新康泰克、泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、联邦菲迪乐、雷蒙欣片、海王银得菲、康利诺片、达诺、丽珠感乐、力克舒胶囊、爱菲乐、得尔胶囊、新芬泰胶囊、、扑尔伪麻、雷登泰急性发热治疗流程0-3月婴儿发热处理流程治疗•症状治疗（一线治疗方案FirstLine）–4、抗胆碱能（支气管扩张剂）•吸入剂&局部鼻喷剂•ACCP(美国胸科医师学会)A级推荐•咳嗽持续状态：14岁以上和成人使用•异丙托溴铵雾化吸入剂–5、抗过敏（减轻卡它症状）：马来酸氯苯那敏、苯海拉明•询证证据显示只有第一代抗组胺药能缓解鼻溢液症状；有时镇静的副作用大于缓解鼻溢液的收益–扑尔敏、苯海拉明•第二代：西替利嗪、咪唑斯叮、氯雷他定、阿司咪唑（息斯敏）治疗•症状治疗（一线治疗方案FirstLine）–6、镇咳：2岁以上；ACCP(美国胸科医师学会)D级推荐•可待因:仅适用于成人»Adults:10–20mgq4–6hPRN•喷托维林（咳必清）：适用于6岁以上儿童和成人•复方福尔可定：2岁以上»含福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄碱和愈创木酚甘油醚»成人一次10ml，一日3～4次。2～5岁小儿，一次2.5ml，一日3～4次；6～12岁小儿，一次5ml，一日3～4次。12岁以上小儿与成人相同•右美沙芬：2岁以上»Adults:10–30mgq4–6h»Childrenage6–12:15mgq4–6h»Childrenage2–6:2.5–7.5mgq4–6h治疗•症状治疗（一线治疗方案FirstLine）–7、祛痰药：2岁以上;ACCP(美国胸科医师学会)D级推荐•①恶心性和刺激性祛痰药：–愈创甘油醚：2岁以上--(noevidenceinchildren,someevidenceinadults)»Adults:100–400mgq4h»Childrenage6–12:100–200mgq4h»Childrenage2–6:50–100mgq4h•②痰液溶解剂：–羧甲司坦：2岁以上»成人每次0.2g，一日三次；儿童一日30mg/kg•③黏液调节剂：–盐酸溴己新（必嗽平）：成人–氨溴索：溴己新代谢产物»沐舒坦口服液：2岁以上治疗•症状治疗（一线治疗方案FirstLine）–8、复方制剂：ACCP(美国胸科医师学会)D级推荐•症状治疗（二线治疗方案SecondLine）–缓解咽喉痛的漱口液，含漱剂，果味剂；缓解疼痛的硬果糖，生理盐水含漱剂，含麻醉药品的产品（如苯佐卡因）。–缓解局部阻塞（鼻塞）的芳香油。–盐水鼻腔冲洗适用于成人和儿童。治疗•病因治疗–1、抗病毒感染•抗病毒药物对普通感冒无效。–优卡丹事件•抗病毒药物治疗流感时，48小时内使用有效•利巴韦林对呼吸道合胞病毒有显性抑制作用–呼吸道合胞病毒常引起合胞病毒肺炎–多见于新生儿和6月以下婴儿–2、抗细菌感染•咽痛，无咳嗽•全身中毒症状，发热38°以上，CBC•扁桃体化脓•颈前淋巴结肿大»莫塔《全科医学》•咳嗽2周以上•合并鼻窦炎治疗•辅助治疗（AdditionalTreatment）–一般措施：•戒烟•蒸气浴/雾化治疗—中度证据•避免酒精擦浴：酒精中毒•温水擦浴：更安全–替代医疗：•紫锥菊、锌制剂、原生菌、维生素C、•有创的治疗：刮痧、拔火罐•其他：中药治疗•注意要点：–FDA提醒（2007）：2岁以下儿童慎用任何感冒药和止咳药；因为存在显然的药物过量的风险。–0-3月婴儿发热，尽管看起来不严重，建议住院治疗–抗生素对于普通感冒无效；抗病毒药物对普通感冒无效–老年人慎用感冒药，特别是减充血剂和抗组胺药。–老年人感冒所致发热不多见，如有发热要考虑感染（肺部、皮肤和泌尿道）–孕妇感冒用药•孕期用药对胎儿没有绝对安全而言，包括一些中成药。孕妇用药必须在医生指导下进行。•原则：只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。在妊娠后的前三个月内应避免服用任何药物。•详细资料：Pregnancy,theCommonCold全科持续照顾(OngoingCare)•随访(follow-up)–联系首诊医生随访：难点！！–持续发热、呼吸困难、症状超过预期病程（5-7天）•饮食（diet）–流质饮食，补充水分•病人教育（PatientEducation）–和病人讨论病毒感染和细菌感染的区别；指导病人使用适合的抗生素–勤洗手的习惯养成（肥皂的病毒灭火）–症状诊疗而非治愈（自愈）–再暴露完全可能导致二次感染–病人网址：•预后告知（Prognosis）–预后良好；一般5-7天，有时延至2周；吸烟者增加3-4天•并发症（Complications）–极少数症状加重，导致中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎。？参考资料•••《默克诊疗手册》•《全科医学》--莫塔•《全科医学》--U.S•《默克患者症状手册》•《默克家庭医学手册》•《内科学》•各种指南