多重耐药菌感染的预防和控制(学员)

LOGO多重耐药菌感染的预防和控制抗生素的种类β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。氨基糖苷类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，后者在抗菌活性、药代特性及安全性方面均优于前两者。喹诺酮类：包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。硝基咪唑类：包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等.抗真菌抗生素：分为棘白菌素类、多烯类、嘧啶类、作用于真菌细胞膜上麦角甾醇的抗真菌药物、烯丙胺类、氮唑类。抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。抗结核菌类：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等。具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。14类，几千种，临床上常用的亦有几百种。超级细菌(NDM-1)英国：2009年就已经出现了NDM-1感染的病例。比利时：2010年6月布鲁塞尔一家医院车祸男子死亡。这名男子是“NDM-1超级细菌”致死第一人。“台湾：2010年9月下旬在印度遭枪击腹部中弹外景摄影人员，发现为首个超级细菌带菌者。中国：2010年10月28日通报三起感染超级病菌病例，其中两名为宁夏回族自治区的七个月大婴儿，另一名为福建罹患肺癌的八十三岁老人，两名新生儿已痊愈出院，但八十三岁老翁已死亡。2011年9月6日，韩国MBC电视台6日报导，到今年7月为止，韩国国内44家大型医院总共有5251个超级细菌（superbacteria）感染案例。NDM-1(新德里金属β-内酰胺酶)(5):325-334.协和医院40.3%北京医院78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%华山医院74.1%瑞金医院62.5%中国CHINET监测2009细菌耐药已成为全球关注的焦点•2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2•在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1•“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.:1–12中国是全球耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%LANCET2009VOL373多重耐药菌的定义多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。常见多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。我国“ESKAPE”耐药严重CHINET耐药监测数据显示，我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高检出率(%)产ESBL大肠埃希菌MRSA产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329=42•数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类β-内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析院内死亡率•数据来自SchwaberMJ2006年发表的一项病例对照研究N=99PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）p医院过度使用抗生素，造成基因突变及耐药基因转移。p畜牧业用抗菌药物防病、治病，使人体内的细菌产生耐药性。p人类食用残留的耐药微生物后，出现耐药性。原因耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。抗生素不合理使用主要表现选用对病原菌无抗菌效力和疗效不强的药物。药物给药剂量不足或过大。给药途径或给药间隔时间不恰当。不适当的抗菌药物联合。无指征或指征不强的预防用药等。细菌对抗生素耐药的分类耐药性分类固有耐药性获得性耐药性是染色体介导的代代相传的天然耐药性由质粒介导，也可由染色体介导，当微生物接触抗菌药物后，通过改变自身的代谢途径，从而避免被药物抑制或杀灭。细菌耐药的机制水解酶和修饰酶水解和修饰抗生素⑴水解酶：如β内酰胺酶可水解β内酰胺类抗生素⑵修饰酶（钝化酶或合成酶）：可催化某些基团结合到抗生素的羟基或氨基上，使抗生素灭活。多数对氨基糖甙类抗生素耐药的革兰氏阴性杆菌能产生质粒介导的钝化酶。细菌体内靶位结构的改变如青霉素结合蛋白(PBPs)的改变是革兰氏阳性菌耐药的主要机制；链霉素耐药株的细菌核蛋白体30s亚基上链霉素受体P10蛋白质发生改变等。其它原因⑴细菌泵出系统增多、增强以排出已进入细菌内的药物；⑵细胞膜主动转运减少；⑶建立了新的代谢途径；⑷细菌对磺胺类药的耐药则可能系对药物具有拮抗作用的底物PABA的产生增多所致。给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长在治疗过程中耐药成为临床表现敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗耐药是选择出来的药物在人体中的吸收、分布、代谢和清除的过程，是药物作用与抗菌效果以及体外药代动力学参数与杀菌效果的关系药物在体内发挥的作用，涉及药物的浓度与药理作用、毒副反应之间的关系血浆浓度-时间曲线中的曲线下面积血浆中药物的峰浓度药物的半衰期MIC药效动力学(AUC)Cmax药代动力学和药效动力学(PK&PD)TMIC药物血浆浓度高于MIC的时间比例杀菌效应作用的时间病原菌的清除率耐药菌的发生率药代动力学多重耐药菌造成的危害延长住院时间增加并发率医疗费用增加增加病死率监测中心#Hospital#Hospital1北京协和医院12中山大学附属第一医院2上海瑞金医院13中南大学附属湘雅医院3杭州邵逸夫医院14南京军区总院4上海中山医院15哈尔滨医科大附属第一医院5解放军301医院16吉林省人民医院6武汉同济医院17南昌大学第二医院7重庆医科大学附属第一医院18海口人民医院8中国医科大学附属第一医院19北京友谊医院9天津医科大学总医院20北京朝阳医院10山东省立医院21浙江大学附属第一医院11郑州大学附属第一医院前五位革兰阴性病原菌(SMARTChina,2002-2010)肠杆菌科菌（82.3%）大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌非肠杆菌科菌（17.7%）铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）的耐药特点u由质粒介导，携带多重耐药基因u灭活青霉素类和一、二、三代头孢菌及单酰胺类药物u一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制u产ESBLS菌株血流感染与高致死率相关u是院内感染的主要致病菌之一，能导致医院内大爆发时，应避免使用头孢菌素2.原则上用第四代头孢菌素治疗产ESBLS菌株是不安全的3.可以用头霉菌素、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂拉/耐药谱第三代头孢头孢吡肟哌酮/舒巴坦哌拉/三唑头霉素碳青霉烯类AMPC耐药敏感耐药耐药耐药敏感ESBLS耐药多敏感大多敏感大多敏感敏感敏感产ESBLS与AMPC酶的区别的特点金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌。上世