4瘢痕子宫阴道分娩

瘢痕子宫阴道分娩夏爱斌米春梅中南大学湘雅三医院关注瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩原因全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视。我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。瘢痕子宫的成因剖宫产史--主要的原因妇科子宫肌瘤剔除术史子宫穿孔史子宫破裂史剖宫产术后阴道试产（trialoflaboraftercesareandelivery，TOLAC）择期重复剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）成功的剖宫产术后经阴道分娩（vaginalbirthafterpreviousc-section，VBAC）不成功的VBAC指在试产过程中急诊改行剖宫产几个概念瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的变迁1916年，Ｃragin提出“一次剖宫产，次次剖宫”。1980年，美国提出剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩（VBAC)的研究。目前认为，在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率为50-80%。Macones,Landon)(2010,ACOG,ObstetGynecol116:450-463有关TOLAC的临床指南及意见美国国立卫生研究院（NIH，2010）美国妇产科医师协会（ACOG，2010）加拿大妇产科医师协会（SOGC，2005）英国皇家妇产科学院（RCOG，2007）约50%瘢痕子宫高龄（多为40-50岁）肥胖我国目前二胎现状相当一部分孕妇面临VBACVBAC的利与弊利：减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等减少新生儿湿肺降低医疗费用减少远期并发症。弊：子宫破裂发生率及因此导致的子宫切除率和围产儿死亡率和病率的增加。平衡VBAC的利与弊，防止子宫破裂的发生是关键与VBAC相关的子宫破裂问题90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中子宫破裂分为子宫静止破裂和症状性子宫破裂静止破裂为主。子宫破裂率0.3-1%，与临床危险因素显著相关。子宫破裂率:自然临产＜缩宫素引产＜前列腺素类制剂引VBAC子宫破裂的高危因素孕妇年龄30岁胎儿出生体重4000g引产、催产前次剖宫产指征是难产既往多次剖宫产史先前未足月剖宫产短间隔期预测子宫破裂的方法？妊娠晚期（35～40周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度不能明确预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力。超声可以检测子宫下段厚度，可以观察其连续性，在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40周）子宫破裂、静止破裂有一定的相关性。Rozenberg研究子宫下段厚度3.5mm是排除子宫静止破裂的较可靠指标。LValentin/BestPractice＆ResearchClinicalObstetricsandGynaecology27(2013)285-295无准确预测子宫破裂的方法！VBAC的适应症最多有两次剖宫产史胎儿纵产式子宫没有其他瘢痕无子宫破裂病史骨盆正常具有即刻剖宫产术的条件（决定手术-胎儿娩出间隔时间-30min规则）首要条件：前次剖宫产指征不复存在此次无新的剖宫产指征VBAC的禁忌症先前子宫破裂史高位纵切口的古典式剖宫产史≥3次剖宫产史“T”型或“J”型切口或广泛宫底部手术有其他合并症不适合阴道分娩者子宫下段纵切口不具备即刻剖宫产术的条件（决定手术-胎儿娩出间隔时间-30min规则）VBAC的相对禁忌症前次剖宫产为妊娠中期，下段形成不佳，此次分娩方式倾向ERCS子宫肌瘤剔除术：肌瘤直径＞6cm、穿透于子宫内膜的瘢痕子宫应放宽剖宫产指征。利于VBAC成功的因素有阴道分娩史自然临产年龄35岁非巨大胎儿非肥胖孕妇前次剖宫产不是由于难产所致如何识别VBAC成功率高或低的人群？诱导分娩没有阴道分娩/试产史当因素1-4均存在时BMI＞30VBAC成功率仅40%前次CS指征难产（引产失败、头盆不称、产程无进展）高龄GA＞40周LGA（体重高于前次500g，38%）距前次CS间隔＜2年谁是TOLAC的最佳人选？既往分娩史或成功的VBAC史VBAC中子宫破裂率最低既往阴道分娩史：有（0.2%）VS无（1.1%）VBAC决定性因素患者信心，选择取决于有效咨询医疗资源发生子宫破裂，基于本单位水平下的母婴结局社会背景（之前孩子健康情况）VBAC咨询（36周或分娩前）相关风险及并发症瘢痕破裂（占0.5%）VBAC失败，转行CS（占25%）子宫内膜炎、需输血治疗（＞1%）死产（0.2%），缺氧性脑损伤（0.08%）香港广华医院数据有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？TOLAC引产的成功率和子宫破裂的风险是产科医生主要关注的两个问题。影响TOLAC成功率的两个关键因素包括：①既往阴道分娩史；②宫颈是否成熟（Bishop评分≥6分）。瘢痕子宫最佳、最有效和最安全的促宫颈成熟和引产方法尚不明确。有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？建议（结合ACOG及SOGC指南）：有引产指征者才可以引产谨慎选择使用引产方法：尽量避免使用PG禁止使用米索改善妊娠晚期宫颈条条件和引产要避免PG与缩宫素联合使用可以使用球囊促宫颈成熟谨慎使用缩宫素加速产程进展硬膜外镇痛与VBAC硬膜外镇痛不影响VBAC成功率硬膜外镇痛增加了孕妇对VBAC的接受度发生子宫破裂时，能迅速从硬膜外置管内给药转为硬膜外麻醉，保障了急诊CS的迅速实施。AmJObstetGynecol.2005;193:1016-1023Aneshesiology.2007;106:843-863VBAC的产程处理常规在选择VBAC前签署知情同意书要与患者充分沟通相关风险临产后禁食补液（125ml/h）持续CTG严密观察产程进展可使用硬膜外镇痛阴道分娩后不必常规检查子宫下段VBAC的产程处理与瘢痕子宫自然临产分娩的孕妇相比，引产的TOLAC孕妇的潜伏期更长，但是两者的活跃期时间相近。在诊断引产的TOLAC孕妇产程延长或停滞时，可以采用非瘢痕子宫孕妇阴道试产的诊断标准。VBAC子宫破裂的临床表现最常见：胎心监护（CTG）异常（70-80%）持续剧烈腹痛（50%），尤其在宫缩间歇期异常阴道流血或血尿肩痛、胸痛、两肩胛骨间疼痛-血液刺激膈肌（硬膜外镇痛时子宫破裂的表现）胎先露消失低血容量表现、休克子宫张力的基线下降IntJObstetanesth.2012；21：200-201子宫破裂与剖宫产时限子宫破裂中DDI与新生儿结局新生儿发生不良结局-评均DDI为23.3±10.8分钟新生儿结局良好-评均DDI仅为16.0±7.7分钟DDI≤18分钟：脐动脉PH值≥7新生儿遗留严重远期并发症病例中，DDI均≥30minObstetGynecol2012.119:725-731实施VBAC的医疗资源要求24小时产科医师24小时儿科医师产程持续CTG（中央站）产房剖宫产手术室24小时麻醉医师产房超声建立VBAC中心的设想