尿道断裂

尿道断裂北京红十字会999急救中心INTENSIVECAREUNIT目录一、尿道断裂定义及概述二、尿道断裂原因三、男性前尿道损伤四、后尿道损伤五、并发症六、尿道损伤的术后护理措施一、尿道断裂定义及概述尿道断裂：指由外伤导致的尿道连续性中断谓之尿道断裂。症状与体征：(1)尿道口滴血，排尿困难及尿道疼痛。(2)尿外渗及血肿；尿外渗范围随损伤部位而异。前尿道包括尿道球部破裂时，会阴、阴囊、阴茎和下腹均有尿外渗及血肿；尿生殖隔后尿道即前列腺尿道破裂时。膀胱外腹膜外间隙出现尿外渗及血肿。如继发感染可导致全身脓毒血症。(3)骨盆骨折的症状与体征。诊断方法：(1)导尿术：尿道挫伤或较少破裂，导尿管尚能插入膀胱内，但稍有阻塞感。若能导出清晰尿液，说明尿道损伤而膀胱正常。尿道断裂或大部破裂，导尿管不能插入膀胱。(2)肛门指诊：当骨盆骨折合并尿道断裂时，肛诊可触及浮动上移的前列腺尖部，壁周围有柔软的血肿及压痛。尿道断裂原因一、闭合伤：（1）球部尿道创伤：会阴部骑跨于硬物上，因耻骨弓与硬物的压挤而致伤及球部尿道。（2）膜部尿道创伤：暴力造成骨盆骨折，骨折断端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈移位撕裂均可导致尿道创伤，其部位均在膜部尿道。（3）尿道内创伤：多为医原性损伤、各种尿道器械如尿道探子、金属导尿管，膀胱镜或经尿道电切镜、输尿管镜等使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药品均可损伤尿道。二、开放伤：1、见于战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。火器伤多伴有合并伤。2、尿道创伤可根据受伤程度分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤。男性前尿道损伤1.病因和病理男性前尿道损伤最多见的是球部损伤，骑跨伤是其典型的致伤因素，当从高处落下骑跨在硬物上，尿道球部恰恰位于硬物与耻骨之间，引起该段尿道的损伤，其病理变化如下：（1）尿道挫伤：伤后尿道出血水肿，愈合后多不形成尿道狭窄。（2）尿道裂伤：伤后尿道周围有血肿及排尿后会出现尿外渗。愈合后多引起瘢痕性尿道狭窄。（3）尿道完全断裂：伤后尿道断端退缩。分离，可有会阴血肿，发生尿潴留，用力排尿可有尿外渗。2.临床表现（1）.尿道出血：外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。（2）.疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。（3）.排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。（4）.局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。（5).尿外渗：尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。如开放性损伤，则可形成尿瘘。3.诊断（1）病史和体检：通常患者有骑跨伤史，根据典型临床表现及血肿、尿外渗分布可确诊为尿道球部损伤。（2）X线检查：必要时行尿道造影，可显示尿道损伤的部位及程度。4.治疗（1）紧急处理：出血严重者可发生休克，需进行抗休克治疗，尽早施行手术治疗。（2）尿道挫伤：临床症状轻，尿道连续性存在，能自行排尿并无尿外渗者无需特殊治疗，只需预防感染，必要时插入导尿管引流l周。（3）尿道裂伤：应试插导尿管，保留尿管l0～14天，若导尿失败，应做膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合。（4）尿道完全断裂：会阴、阴囊形成大血肿。应立即行尿道修补术，同时清除血肿，彻底止血，尿道端端吻合术。留置导尿管2～3周。5.并发症的处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开，置管引流，并行膀胱造瘘。（2）尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。狭窄段较长的可将瘢痕组织切除，以包皮皮管或颊黏膜代替缺损的尿道进行修补手术。后尿道损伤病因病理骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要原因。膜部尿道穿过尿生殖隔，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪刀样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至使前列腺尖端撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向后上方移位。骨折及骨盆血管丛损伤引起大出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。后尿道断裂后，尿液自前列腺尖端处外渗到耻骨后间隙和医|学教育网搜集整理膀胱周围。临床表现1．休克后尿道损伤休克发生率很高约为40%，其原因是多合并骨盆骨折及内脏器官损伤。出血性休克也为该类病人早期死亡原因之一。2．排尿困难及尿潴留后尿道损伤由于尿道连续性受到破坏及局部的创伤水肿，可出现排尿困难甚至小便完全不能自解，耻骨上区触及膨胀的膀胱。如合并膀胱破裂者则不能触及膨胀的膀胱。3．尿道出血及疼痛后尿道损伤部位位于球膜交界处，可见尿道外口滴血，如尿道未断裂，可出现血尿，排尿时可出现尿痛。4．尿外渗及血肿尿外渗及血肿范围一般位于盆腔内，可出现直肠刺激症状及腹膜刺激症状。尿外渗未及时处理或继发感染，可导致组织坏死、化脓，严重者可出现脓毒血症，此为后尿道损伤后的另一重要死亡原因。局部坏死后可形成尿瘘。5．其它症状有骨盆骨折者，骨盆挤压疼痛，骨盆及双下肢活动受限。后尿道损伤的诊断和治疗后尿道位于盆腔内，又分为前列腺部尿道及膜部尿道。前列腺部尿道被前列腺包绕，管腔较为宽大，膜部尿道穿过尿生殖膈，周围有尿道外括约肌，是尿道最固定的部位。后尿道最易损伤的部位是膜部尿道及前列腺部与膜部尿道交界处。后尿道损伤后的病理变化比较复杂1．病理分期：尿道损伤后的病理变化分为三期：即损伤期、炎症期和狭窄期。（1）损伤期：损伤局部无明显感染，血管扩张、组织水肿、细胞浸润等局部创伤性反应亦较轻。加之尿道本身血液循环丰富，有较强的愈合力，故此期应按一般急诊处理原则进行治疗，在抗休克的基础上，清除血肿，引流尿外渗。有条件的医院，争取施行尿道修补或其它恢复尿道连续性的手术。（2）炎症期：如伤员在炎症期内就诊，临床治疗应以控制感染为主，辅以尿外渗的引流，耻骨上膀胱造口使尿液暂时转流，待炎症消退且伤后已满3月方能行尿道重吻合术。但必须强调的是，在炎症期内，不能进行尿道内的手术、器械操作及逆行尿道造影。因创伤部位炎症水肿，组织脆弱，解剖不清。如手术则伤口不易愈合，易导致感染加重、局部扩散；如行器械操作，易穿破尿道形成瘘道、假道，或因扩张尿道造成尿道内挤压，使尿道内细菌进入血行；如行逆行造影，则因尿道内压力过大，可造成尿道海绵体或静脉返流，使尿道内细菌全身性扩散，发生败血症，导致病情恶化或伤员死亡。（3）狭窄期：损伤部位炎症逐渐消退而纤维组织逐渐增生，形成瘢痕，导致尿道狭窄形成，称之为狭窄期。尿外渗：尿道破裂或断裂后，尿液经破损的尿道渗至周围组织内，可发生尿外渗。若损伤位于前列腺部尿道或前列腺尖端尿道破裂或断裂，尿生殖膈无损伤，由于尿生殖膈的隔膜作用，尿及血液不能渗至会阴部。此时尿液先渗于前列腺周围和膀胱周围的疏松组织内，进一步扩展，向前面可沿着腹膜外组织向上发展，向后面可沿着腹膜后间隙向上发展直至肾周。膜部尿道损伤的尿外渗可向深浅两个方向蔓延，即不但有膀胱及前列腺周围盆腔内疏松组织的尿外渗，也可见会阴部浅层尿外渗。并发症（一）创伤－出血性休克1．发生原因尿道损伤后是否出现休克以及休克的轻重视伤情而异。轻度尿道损伤不一定出现休克。严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道损伤或合并其他内脏损伤，常发生休克。即使在入院初期无休克的明显症状，伤员也有可能在搬动或在进行检查的过程中发生休克。我院收治的新鲜后尿道损伤中，发生严重休克者占43.5%。休克的主要原因为严重出血及其他内脏损伤，诸如脑、胸、腹部脏器伤及多处肢体骨折等所致。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。休克常为后尿道损伤早期死亡的主要原因之一。2．防治伤员入院时无论有无休克，均应及时建立输液通道，镇静止痛，尽快补充全血及其他血液代用品，纠正低血容量。若已发生休克，应在抗休克的同时，尽快查明原因，重点查明有无其他脏器损伤及内出血。对于威胁生命的严重出血和脏器损伤，应首先处理，如腹腔内脏损伤，血气胸、颅脑损伤、盆腔内大出血等。待休克已纠正，伤情已稳定后，再酌情处理尿道损伤。骨盆骨折没有移位或移位不大者，可不必特殊处理。对不稳定性骨盆骨折，可用骨盆吊带固定。对盆腔内或后腹膜大血肿，在输液及抗休克治疗后，血肿不再扩大，血压稳定者，可不必切开，待其稳定吸收。若短期内大量输血或超量输液血压仍不稳定，血肿继续扩大，就应考虑有大血管损伤，如髂血管、闭孔血管或骶前静脉丛损伤，则应进行手术探查止血。若条件允许，可通过选择性髂内动脉造影，确定出血动脉后进行栓塞治疗。（二）感染创伤及尿外渗感染可使局部化脓、坏死，尿瘘形成，盆腔脓肿，耻骨骨髓炎，严重者可发生败血症甚至死亡。因感染可致创伤局部继发性大出血。1．发生原因造成局部感染的主要原因有：①开放性损伤导致局部的严重污染；②尿道损伤后反复导尿，加重局部损伤、出血，并带入细菌，增加创伤感染的机会；③尿外渗未彻底引流致局部坏死继发感染；④合并直肠损伤未行结肠造瘘，使手术部位感染化脓等等。2．防治自伤员入院始起，即应全身应用抗菌药物，特别对于尿道开放性损伤，合并肛门直肠损伤，或在伤后已超过72小时就诊者，更应大剂量以静脉途径输入抗生素为首选。开放性尿道损伤，应彻底清创，一般不行一期尿道修补吻合，以行单纯耻骨上膀胱造瘘为宜。合并直肠肛门损伤者，一般需行横结肠造瘘（或乙状结肠造瘘），使大便不经过损伤的直肠与肛门，减少大便污染的机会，减轻直肠的张力，有利于直肠伤的愈合。若直肠及肛管损伤严重且已有感染，则应充分引流坐骨直肠窝。如果直肠后壁损伤，必须经由尾骨前及肛门之间，对直肠后间隙进行引流。尿道损伤的术后护理措施：1、排尿护理排尿前要先夹住引流管，经尿管向膀胱内注入呋喃西林100～300毫升，然后让患者站立排尿。最初排尿时有些疼痛，要鼓励患者勇敢面对。2、对疼痛的护理术后一般情况下会出现程度不等的疼痛。对年龄小的患儿，术后安排其家长陪住，满足患儿的心理依赖，并让其家长协助护理人员安抚患儿。对疼痛反应较强烈时，要根据医嘱给予镇静止痛ＹＡＯ。3、饮食护理手术以后要吃流食，如奶类、果汁、菜汁、肉汤、各种营养液等，要求高营养、高热量、高蛋白、低纤维素。这样既有利于切口的愈合，又能适当控制排便。要反复向患者及其家属讲明限制饮食的必要性。术后过早排便的危害有：排便用力，可增加切口的张力；在排便排尿中枢的控制下，常大小便一起排，可使尿液通过未完全愈合的尿道伤口，产生尿道瘘；残余尿液滞留于再造的尿道内，易使伤口感染；手术切口距离肛门较近，粪便中的细菌进入到切口的深层组织易引起感染。要鼓励患者多饮水，一个作用是维持体内水、电解质平衡，另一个作用是有利于尿路的清洁，达到内冲洗的目的。4、对伤口的护理术后5到7天的时候伤口暴露，要求每日3次用双氧水清洗血痂，每隔4小时用碘伏涂于切口周围及缝线处，每晚用棉签蘸石蜡油滴于再造尿道外口处，也可用石蜡油棉签轻轻向尿道口内插入，以避免因再造尿道外口粘连而增加排尿阻力。