10、妊娠病-1、流产

第十章妊娠病目的要求掌握妊娠病的定义、总的治疗原则与宜忌。熟悉妊娠病的主要发病机理。妊娠病定义：妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为妊娠病。危害：影响孕妇健康，妨碍胎儿的正常发育。常见妊娠病：流产、早产、妊娠剧吐、异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病等。妊娠病主要发病机理：阴血聚于下，阳气浮于上：妊娠剧吐等气机升降失调，易痰湿内停：妊娠肿胀等肾气亏损，胎元不固：胎动不安、滑胎等脾虚血少，胎失所养：胎漏、胎动不安等妊娠病治疗原则：治病与安胎并举妊娠用药宜忌：慎用或禁用：峻下、滑利、袪瘀、耗气、散气、有毒之品。“有故无殒，亦无殒也”“衰其大半而止”《素问·六元正纪大论》:“黄帝问曰:妇人重身，毒之何如?歧伯曰:有故无殒，亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。第一节流产掌握：早期流产、晚期流产、习惯性流产、不全流产、完全流产、稽留流产的定义，及与中医相对应的病名。各种流产的诊断与鉴别诊断。先兆流产、不全流产、稽留流产的辨证论治。熟悉：先兆流产、习惯性流产的主要病因病机。流产的治疗原则。定义流产：是指在妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：12周以前者。晚期流产：12周以后至不足28周。流产分类根据流产的过程中所表现的主要症状及其所处的不同阶段分为:先兆流产习惯性流产难免流产不全流产完全流产稽留流产各种流产定义先兆流产是指妊娠28周前，出现少量阴道流血或（和）下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。难免流产是指流产已不可避免，一般由先兆流产发展而来。各种流产定义不全流产是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，均由难免流产发展而来。完全流产是指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。流产转归图先兆流产继续妊娠难免流产完全流产不全流产分类—特殊情况习惯性流产是指自然流产连续发生3次或3次以上者。稽留流产是指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。中西医病名对照西医病名中医病名•先兆流产—胎动不安或胎漏•难免流产—胎动欲堕•不全流产—堕胎、小产•完全流产—堕胎、小产、暗产•习惯性流—滑胎•稽留流产—胎死不下中医病名定义胎漏：妊娠期，阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰腹痛者。胎动不安：妊娠期，出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者。滑胎：凡堕胎、小产连续发生3次以上者。中医病名定义堕胎：凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者。小产：妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕者。胎死不下：胎死胞中，历时过久，不能自行产出者。中医病因病机一、胎元方面因胎元有缺陷而胎不成实，所以引起胎漏、胎动不安，最终多不可避免地导致堕胎、小产。二、母体方面母体方面的主要发病机理是冲任不固，不能摄气血以载胎养胎，以致胎元不固而发病。母体有肾虚、气血虚弱、血热、血瘀、外伤。中医病因病机（一）肾虚肾虚则冲任不固，胎失所系。（二）气血虚弱气虚则载胎无力，血少则胎失滋养。（三）血热热扰冲任，冲任失固，故致胎漏、胎动不安等。（四）血瘀瘀血阻滞，气血运行不畅，以致冲任血少，以致胎元不固。（五）外伤致气血失和，气乱不能载胎，血乱则不能养胎。或因外伤直接损伤冲任，扰动胎气，伤及胎元。西医病因与发病机制遗传基因缺陷子宫因素免疫因素内分泌因素生殖道感染因素环境因素父母双方的其他因素临床表现—先兆流产症状妊娠28周前，出现少量阴道出血或（和）下腹痛。体征宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，子宫增大与孕月相符。尚有希望继续妊娠。若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。临床表现—难免流产症状阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（胎膜破裂）。体征宫颈口已扩张，有时尚可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。临床表现—不全流产症状妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，阴道流血持续不止，甚至因流血过多而发生休克。体征宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍尚在宫腔内。子宫小于停经月份。临床表现—完全流产症状妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。体征宫颈口关闭，子宫接近正常大小，妇科B超检查宫内无组织物残留。临床表现—稽留流产症状早期妊娠可见早孕反应消失，或有阴道出血；中期妊娠，孕妇不感腹部增大，胎动消失。体征子宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。胚胎或胎儿停止发育，不能自行排出。实验室检查和其他检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定血中HCG值下降甚至低于正常同期妊娠值时要考虑流产的发生。B型超声检查B型超声检查对确诊各种流产均有意义。B超检查可见宫内见孕囊、囊内胚胎反射及胎心搏动情况。以协助判断胚胎或胎儿存活情况。孕11周B超图孕5周孕9周不同妊娠时期B超图诊断诊断依据：病史、停经史、月经史、基础体温测定，有无腹痛及阴道出血，有无典型的体征及体格检查，尤其是盆腔检查。病史：停经史；症状：停经后腹痛或阴道出血，或阴道排出组织物；体征：腹部平软，无明显压痛及反跳痛；妇查可见宫口闭或开，有无组织物阻塞；实验室检查：尿妊娠试验阳性，血HCG定量检测妇科B超提示：宫内孕；BBT体温测定为高温相，如难免流产则体温下降。鉴别诊断功能失调性子宫出血异位妊娠葡萄胎子宫肌瘤请你们指出它们的异同点中医治疗—先兆流产安胎、保胎是治疗先兆流产的主要原则。安胎之法应以补肾、益气养血为主。遣方用药应注意温补不宜过于辛热，调气不宜过于辛燥，清热不要过于苦寒，理气不得过于耗散。中医治疗—先兆流产肾虚妊娠早、中期，阴道少量出血，色淡红或暗红，质稀。小腹隐痛，腰骶酸楚，头晕耳鸣，或畏寒肢冷，小便频数而清长，或曾有堕胎、小产史。舌质淡，苔薄白，脉沉滑无力。治法：补肾安胎，益气养血。方药：加味寿胎丸。菟丝子30g，桑寄生30g，续断20g，阿胶10g（烊化），党参15g，白术10g，焦艾叶6g，炙甘草6g，中医治疗—先兆流产气血虚弱妊娠早、中期，阴道时有少量出血，色淡红，质稀，小腹下坠隐痛。，神疲倦怠，心悸气短，舌质淡，苔薄白，脉细滑无力。治法：益气养血，补肾安胎。方药：胎元饮加减。党参20g，黄芪15g，白术10g，当归6g，白芍药15g，熟地黄12g，阿胶10g（烊化），杜仲10g，陈皮6g，炙甘草6g中医治疗—先兆流产血热——实热妊娠早、中期，阴道少量出血，色鲜红，质稠，小腹作痛，面赤唇红，口干口渴，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血、止血安胎。方药：清热安胎饮加减。黄芩10g，黄连6g，侧柏炭10g，椿根皮10g，阿胶10g（烊化），山药15g。中医治疗—先兆流产血热——虚热妊娠后，阴道少量出血，色深红、质稠，腰酸小腹坠痛，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌质红嫩，少苔或无苔，脉细滑数。治法：滋阴清热，养血安胎。方药：保阴煎加减。黄芩10g，黄柏10g，生地黄15g，白芍15g，山药15g，续断10g，桑寄生30g，甘草6g，苎麻根10g，女贞子15g，旱莲草15g。中医治疗—先兆流产外伤妊娠期间外伤后小腹疼痛，腰酸，阴道出血，量少，色红，舌质正常，脉滑或滑而无力。治法：益气和血，补肾安胎。方药：圣愈汤合寿胎丸加减。党参15g，黄芪15g，当归6g，川芎3g，白芍15g，熟地黄10g，桑寄生30g，续断10g，菟丝子15g，阿胶10g（烊化）。中医治疗—难免流产、不全流产瘀血阻滞早期妊娠者，小腹坠胀疼痛加重，阴道流血较多，色暗红，有血块，或已排出部分胎块。中期妊娠者，小腹阵痛加剧，腰酸下坠，会阴胀坠，或有羊水流出，或有阴道出血，或胎儿已娩出，但胎盘、胎膜仍滞留于胞宫，舌质正常，脉滑或细滑。治法：活血化瘀，下胎止血。方药：脱花煎加减。当归20g，川芎15g，红花10g，生牛膝15g，车前子10g，枳壳15g，益母草30g，桃仁12g。中医治疗—难免流产、不全流产血虚气脱在堕胎、小产过程中，阴道突然大量出血，甚至暴下不止，面色苍白，大汗淋漓，甚至神志不清，呼吸短促，唇舌淡白，脉微欲绝。治则：益气固脱，回阳救逆。方药：参附汤。人参30g，熟附子10g。中医治疗—完全流产气血虚弱因堕胎、小产过程中出血多，失血伤气，引起气血不足，证见面色萎黄，神疲肢软，腰膝酸软，心悸气短，恶露量较多，色淡，质稀，舌质淡，脉细弱者。治法：益气养血，佐以缩宫止血。人参生化汤加减。人参10g（另炖），当归10g，炮姜6g，川芎6g，益母草30g，炙甘草6g，大枣6枚，黄芪15g，枳壳15g。中医治疗—稽留流产气血虚弱胎死腹中，历久不下，小腹疼痛，或阴道有淡红色血水或赤豆汁样物流出，面色苍白，精神疲倦，气短懒言，食欲不振，口臭，舌淡黯，苔白腻，脉虚大而涩。治法：益气养血，活血下胎。方药：救母丹加味。党参20g，当归15g，川芎10g，益母草30g，赤石脂30g，炒芥穗10g，川牛膝10g中医治疗—稽留流产血瘀胎死腹中，小腹疼痛，阴道出血,色紫暗，或有瘀块，面色青黯，口唇色青，口臭，舌质紫黯，或有瘀点，脉沉涩。治法：活血行滞，祛瘀下胎。方药：脱花煎加味。当归15g，川芎10g，肉桂6g，车前子10g，川牛膝15g，红花10g，莪术10g，芒硝3g（冲服），益母草30g。中医治疗—习惯性流产肾气不足屡孕屡堕连续3次以上，精神萎靡，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频数，眼眶黯黑或面有黯斑，舌质淡，脉沉细。治法：补肾安胎。方药：补肾固冲丸加减。菟丝子30g，续断15g，巴戟天15g，杜仲15g，熟地黄20g，鹿角霜12g，枸杞子12g，阿胶12g（烊化），党参15g，白术12g，黄芪15g，砂仁6g（后下）中医治疗—习惯性流产气血虚弱屡孕屡堕连续3次以上，身体虚弱，面色苍白或萎黄，神疲乏力，头晕心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治法：益气补血安胎。方药：泰山磐石饮加减党参15g，黄芪15g，白术10g，熟地黄20g，白芍药15g，杜仲15g，砂仁3g，炙甘草6g，菟丝子20g，续断15g，桑寄生15g中医治疗—习惯性流产阴虚血热屡孕屡堕连续3次以上，两颧潮红，口干咽燥，手足心发热，失眠多梦，烦躁不宁，或形体消瘦，舌质红，苔少或无苔，脉细数。治法：滋阴清热，凉血安胎。方药：加减一阴煎加减。生地黄15g，熟地黄15g，白芍15g，麦冬10g，知母10g，地骨皮10g，炙甘草6g，山茱萸15g，女贞子15g,旱莲草15g，桑寄生15g中医治疗—习惯性流产瘀血内阻屡孕屡堕连续3次以上，或有小腹疼痛，皮肤粗糙，或小腹有包块，舌质黯，舌有瘀点或瘀斑，脉弦或沉涩。治法：活血化瘀，养血安胎。方药：桂枝茯苓丸加减。桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁15g，赤芍10g，茯苓15g，当归12g，白芍15g，菟丝子15g，续断15g。西医治疗—先兆流产应卧床休息，禁止性生活口服维生素E50mg,每日1～2次。口服叶酸5mg每日3次。肌注黄体酮20mg，每日1～2次。HCG早期应用，促进孕酮合成，HCG2000IU，肌注，隔日一次。西医治疗—难免流产、不全流产难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。不全流产：尚有绒毛组织残留，可进行刮宫清除之。完全流产：不需处理，观察1个月后月经恢复情况。西医治疗—稽留流产处理前，应检查血常规、凝血三项，并作好输血准备。若凝血功能正常，可口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术。子宫大于12孕周者行引产术。想想为什么要这样做？专题：谈常用安胎药滋阴益肾：女贞子旱莲草桑寄生----平补肝肾熟地石斛----性质偏滋腻，常可配伍苏梗、陈皮、砂仁以醒脾和胃安胎山萸肉----补益肝肾，既能补精，又能助阳温肾助阳：菟丝子----具有类雌激素样作用，并能增加下丘脑-垂体-卵巢的促黄体功能。川断、杜仲----温补肝肾益智仁----暖肾固精缩尿，温脾开胃摄唾肉苁蓉----补肾助阳，润肠通便仙茅仙灵脾巴戟天----补肾助阳，驱寒除湿鹿角霜鹿角胶紫河车----血肉有情之品健脾和胃白术----健脾安胎春砂仁----化湿行气，温中安胎，和胃止呕“非参”