护理文件书写

护理病历书写•2013.9是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。（一）护理病历？1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单护理病历包括？1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范3、应与其它病历资料有机结合，相互统一4、均可采用表格式。5、可按规范要求使用电子病历。书写应遵循的原则随着医疗纠纷的升级，对证据的要求越来越高，导致不少医院总是试图追求护理文书尽善尽美，越写越多为什么？各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”事实上——目的意义：卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要;减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上;把时间还给护士，把护士还给病人;实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）二、注意点－－如何简化简化要求（卫生部、卫生厅）1、减少表单2、表格化3、减少书写4、每班书写不超过30分钟二、注意点——如何简化1、书写基本要求2、护理记录原则3、护理记录范围4、护理记录方法（三）护理病历书写方法1、护理文件书写基本要求：用蓝黑钢笔书写量词要用阿拉伯数字药物不能用化学分子式代替；签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。（三）护理病历书写方法1、护理文件书写基本要求：错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略（三）护理病历书写方法2、护理记录原则：①内容确切：不能含糊描述。夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的。不能夹杂护理人员的主观想象。患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。（三）护理病历书写方法2、护理记录原则：③与医疗记录协调一致医生----患者有高血压病史10年。护士----患者有高血压病史6年。（三）护理病历书写方法3、护理记录单记录范围①急、危、重患者②医嘱需监测③病情变化……？（三）护理病历书写方法3、护理记录范围：④入院评估要做，认真填写，阳性情况要写入护理记录（例：既往史：病人高血压、糖尿病----有无服药控制、服什么药、怎么服、是否带药来院、现在血压、血糖如何，现在控制在什么水平）（三）护理病历书写方法3、护理记录范围：⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录.1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等2、突发神志、生命体征、肌力等变化3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等4、咯血、窒息、呕血、便血、出血5、血钾、血气、血糖、血氧等变化6、心理突变（三）护理病历书写方法3、护理记录范围：⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等⑦手术后患者病情不稳定者⑧特殊药物、护理措施⑨医嘱：生命体征、出入量、胎动等。（三）护理病历书写方法4、护理记录方法：体温单：不书写计量单位，如体重：50血压：120/80体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名（三）护理病历书写方法4、护理记录方法护理记录单：①T、P、R、Bp血氧饱和度直接在表格内填数据；②吸氧在相应栏内填写数值；③吸痰、雾化栏内填写相应次数；（三）护理病历书写方法4、护理记录方法护理记录单：④入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等例-----头孢呋辛组补液500ml不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0出量：尿、便、呕吐物、引流物等⑤管路护理：直接填写“静脉置管、导尿管、引流管”（三）护理病历书写方法4、护理记录方法护理记录单⑥病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录；⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明（三）护理病历书写方法护理病历书写方法分享（四）记录要体现护理内涵1、简化书写要掌握“度”护理记录要根据患者病情，不能什么都记；也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱时才记。例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值，汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记录吗？2、病情观察到位－－－案例休克病人观察什么---1、血压、脉搏了解微循环变化；2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重；3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况；5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况；6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；（四）记录要体现护理内涵3、记录与病情相符－－－案例1、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色红润、哭声畅2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取措施并记录，日间毫无记录（四）记录要体现护理内涵4、重点突出－－－案例例：生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、恶露会阴部切口？（四）记录要体现护理内涵5、反映专科特点－－－案例例：产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天，记录？胎心？宫缩有无？水肿？（四）记录要体现护理内涵6、阳性检验结果、更应关注患者阳性症状体征（白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）入院评估时查看化验单、B超否，是否有异常，是否记录、有没有相应健康教育（四）记录要体现护理内涵7、前后记录要连贯－－－案例导管—在相应栏目内记录“带入””置入”通畅可以“√”拔出时记录“拔除”导尿管拔除后—观察小便自解情况（四）记录要体现护理内涵8、和医生要一致－－－案例例：抢救时间---出血量估计---尊重客观科内所有钟的显示时间调整（四）记录要体现护理内涵9、重要的专科健教要酌记:糖尿病饮食、骨科功能锻炼等（四）记录要体现护理内涵神志描述：1、清2、意识模糊3、谵妄4、嗜睡5、昏睡6、昏迷①浅昏迷②深昏迷生命体征正常值：•T:≧37.5℃•P:60-100次/分•R:16-20次/分•BP:≧140/90mmhg或≦90/60mmhg•脉氧≦95%(不吸氧）或≦97%•超过或小于以上值经确认（复测）后均汇报医生胎心----入院、异常及时记录并有措施（左侧卧位、吸氧）胎动---据实记录，医嘱要求就要记，病人未数就写未数，但宣教到位，及时数---胎动异常必须汇报医生并记录措施宫缩•----有、无•如有宫缩则在病情栏内记录宫缩状况：1、宫缩为不规则（或有不规则宫缩）2、规则膝反射•有•无水肿•水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称“凹陷性水肿”。•“+”踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者•“++”水肿延及大腿•“+++”水肿延及外阴及腹部•“++++”全身水肿或伴有腹水卧位：•臀高位-----胎膜早破：防止脐带脱垂•膝胸卧位----臀位纠正胎位•左侧卧位----妊高症：可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。泌乳：•无•有•正常•多子宫收缩情况------宫底•以脐为标准子宫收缩情况------子宫质地•软---如嘴唇---说明子宫收缩差---及时汇报•中---如鼻尖---说明子宫收缩好•硬---如额头---说明子宫强直性收缩--及时汇报子宫收缩情况------流血量、性质•流血量多---记录约多少ml，汇报医生，少则不必记录•性质---看到什么颜色记录什么颜色（必须客观）----鲜红、暗红、白色等•血腥味属正常情况，如有臭味为异常，汇报医生排尿情况保留导尿—带入---写“带入”通畅在位----打“√”关闭-----写“夹管”拔除-----写“拔除”尿量（ml）---倒一次记一次量（未倒不记）手术下来如未倒在病情观察栏内写明约多少ml（未倒）伤口情况•手术患者----•干燥•渗液、渗血量多或异常及时汇报并记录•会阴分娩----•红、肿、硬结、分泌物、正常镇痛泵•带入---写“带入”•通畅在位----打“√”•关闭-----写“关闭”•拔除-----写“拔除”肛门排气记录于病情观察新生儿—面色•红润、黄-----打“√”•其他----青紫、苍白、口唇青紫、灰暗等新生儿—哭声•正常----“√”•异常-----“√”•病情观察栏内注明：呻吟•高亢•细弱等吸吮力•强•一般•弱------“√”脐部•干燥----“√”•其他：填渗液•渗血•分泌物•出血皮肤•红润•黄•其他---发现什么记录什么大便、小便•几次---2小时内•生理产：回室后半小时一次4次，一小时一次3次，血压回室后一次，一小时第一次3次有异常汇报医生，按医嘱监测记录，监测至正常为止•剖宫产：回室后半小时一次7次，一小时一次3次，一级护理一小时记录一次至停止。二级护理按医嘱执行。有异常汇报医生，按医嘱监测记录，监测至正常为止•新生儿2小时记录一次至出院•待产病人每日测量血压至少一次祝各位：幸福、快乐！