镇静剂在儿童磁共振检查上的应用浅析

儿童镇静剂与磁共振检查的应用浅析肖铭湘肖铭湘铭医工作室创始人；《医学字典》主编；《医学影像检查技术·词汇》主编；发表论文《大学毕业生离校物资处理方法的问题研究》、《输精管结扎术对SD大鼠生殖系统组织形态学影响》、《呼吸机相关肺炎的危险因素及预防措施》；曾获“先进个人”、“优秀学员”、“优秀提案工作者”等荣誉称号。友情提示本次课程预计2小时，请准备好西瓜、瓜子、娃哈哈！！！镇静剂镇静剂有助于缓解人们的抑郁和焦虑。它们被用来治疗精神紧张，并不影响正常的大脑活动。常用于临床手术、介入治疗、医疗检查。我们常说的安眠药也属于镇静剂的一种。什么是镇静剂？镇静剂镇静剂有哪些？苯二氮卓类：安定、咪唑安定、劳拉西泮巴比妥类异丙酚水合氯醛冬眠合剂：氯丙嗪、乙酰丙嗪、哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)、氢化麦角碱(海特琴)安定：安定是目前普遍应用的镇静催眠药，具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、癫痫及肌肉松弛作用，此类药物安全范围大镇静作用发生快而确实。临床主要用于焦虑症及各种神经官能症、失眠、癫痫及各种原因引起的肌肉阵孪现象。常见不良反应有嗜睡、厌食、乏力、头晕等，大剂量偶有共济失调、手颤及皮疹、白细胞减少。老人及婴儿慎用。有青光眼病史及重症肌无力者禁用。静注时可能对心血管及呼吸抑制，低血压的危险，宜缓慢推注，其静脉推注速度不得超过5mg／min，小儿静推超过3min。最大剂量国外报道为750mg／d，国内为960mg／d。静脉应用成人首次剂量为2～10mg，小儿不超过0.25mg／kg，重复应用总量不超过0.7mg／kg。咪唑安定：此药的作用特点是起效快，维持时间短。其有效剂量为1～2mg／h。由于咪唑安定在术后重复给药其血浆有效浓度稳定，且无药物蓄积，故术后镇静效果优于安定。该药作用时间短，可持续使用。劳拉西泮：该药的特点是起效慢，维持时间长。它的功效是咪唑安定2～3倍。由于劳拉西泮在神经系统的起效和消除时间均较慢，限制了在其在急症中的应用。劳拉西泮不受年龄及肝功能障碍的影响，且给药方式灵活，可间歇和持续给药。它同咪唑安定在ICU应用业被证实是安全有效的。补充知识卡巴比妥类：常用作安眠剂、镇静剂或抗惊厥剂。此类药物可抑制中枢神经系统、周围神经以及骨骼肌和平滑肌的兴奋性。随剂量逐渐增加而产生镇静、催眠、昏睡、抗惊厥和麻醉作用，中毒量可致呼吸麻痹而死亡。补充知识卡异丙酚：具有良好的脑血流自身调节作用。与咪唑安定相比较前者停药觉醒速度快。我们发现，使用异丙酚0.35mg／kg和0.8mg／kg可快速、有效地抑制ICP升高。有人用异丙酚与戊巴比妥对比观察，也发现可降低ICP。提示异丙酚适用于昏迷病儿，但应注意避免心血管抑制，对颅内压异常增高和脑循环异常者仍需慎用。异丙酚是否适用于癫痫发作病儿，尚有不同看法。镇静过程中有12％出现低血压，且见于首次注射后，建议对镇静6h者，应拟订恰当的阶段性输注方案。注意事项：应用异丙酚前，应补足血容量，以防低血压。异丙酚诱导负荷剂量初始输注时避免过快，应30～60秒，以减轻对心血管和呼吸功能抑制。避免短时间内大剂量[6mg／(kg·h)]或长时间使用，以防引起神经系统激惹。补充知识卡水合氯醛：为小儿应用最广泛的镇静剂。口服和直肠吸收均较快，因其刺激性大，常稀释给药。给药后30min起效，可持续4～6h，6h后可重复使用。成人每次剂量500mg～1g，一般不超过2g／d，小儿为50mg／kg。成人致死量约为10g。水合氯醛是三氯乙醛的水化物，是一种长时间(6~8h）作用的醛类镇静催眠。它催眠药作用出现快(口服15min）可引起近似正常的生理睡眠，醒后无困倦、乏力等后遗作用。常用于催眠、抗惊厥，安全范围比巴比妥类小，但在治疗剂量比较安全，因此目前临床应用仍较多。本品局部刺激作用强，易引起恶心、呕吐、胃痛，还存在一些其它的不良反应，配制、使用过程中有一些特殊的要求。本品有辛辣味，为减少对消化道刺激，方便幼儿服用，配制时大多加入糖浆、淀、琼脂等。但这些物质对含量测量定影响极大，如配制时按糖浆：水=1：1配制10%的溶液。依据每批糖浆不同，致使含量测定结果偏高10%~30%不等。本液虽加附加剂减少了对胃肠道的刺激，但消化性溃疡、胃炎患者仍不能口服。如用于灌肠须加温开水稀释到含量为6.5左右，或使用合剂灌肠。本液大剂量对心肌有抑制作用，使血压下降，亦可抑制呼吸，对肝肾有损害。心脏病、动脉粥样硬化、肝肾功能严重减退者慎用或忌用。长期服用可引起慢性中毒，如胃肠道和神经系统功能障碍、皮疹。补充知识卡冬眠合剂：低温冬眠疗法是神经外科治疗中一项重要的辅助治疗。适应症：(1)严重感染引起的高热、惊厥，如中毒性痢疾、脑炎、破伤风等。(2)中枢性高热、中暑等。(3)严重的中毒性休克、创伤性休克及严重的烧伤。(4)重症脑外伤或其他重症脑病。(5)甲状腺危象。(6)子痫及其各种原因引起的高血压危象。(7)顽固性疼痛，如急性心肌梗塞，一般措施不能止痛者。(8)高度精神紧张。禁忌症：血容量显著减少，而未纠正之前；肝肾功能严重损害者；严重的贫血。临床常用的冬眠药物如下。氯丙嗪：为强效安定剂，在中枢神经系统能拮抗去甲肾上腺素的兴奋作用。对皮下中枢有广泛的抑制作用，尤其体温调节中枢，因而能降体温，减低新陈代谢，减低耗氧量，降低机体对剧烈病理刺激的反应，进入深睡，处于保护性抑制状态。故用于治疗高热及惊厥、剧痛及高度精神兴奋状态。氯丙嗪有强大的外周抗肾上腺素作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，故可用于治疗休克，每次用量为25mg。乙酰丙嗪：催眠作用较氯丙嗪强，降温作用相同，每次用量为20mg。哌替啶(度冷丁)：为中枢性镇静剂，减少恐惧，能产生欣快感，为冬眠疗法的主药，每次用量为50～100mg。因其有呼吸中枢的抑制作用，故神经外科较少应用。异丙嗪(非那根)：有中枢催眠及镇痛作用，能强化呱替啶。有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有所帮助，每次用量为50mg。氢化麦角碱(海特琴)：有中枢性镇痛作用，能强化度冷丁及异丙嗪作用。尚有中枢性心率缓慢及抑制颈动脉窦的反射作用。末梢作用为交感神经阻滞剂，可抑制肾上腺素的分泌，对于因寒冷引起的血管收缩有抑制作用。能降低心肌的应激性，有良好的保护心脏的作用，用量为O．6～O．9mg。补充知识卡镇静剂镇静剂过量了怎么办？1.口服过量病人评估1.1有服用过量巴比妥类药物的病史1.2根据服用剂量的不同，可分为：1.2.1轻度中毒指吞服2-5倍催眠剂量的药物所致的中毒。表现为患者入睡，推动可以叫醒，反应迟钝，言语不清，有判断及定向力障碍。1.2.2中度中毒指吞服5一10倍催眠剂量的药物所的中毒。患者沉睡或进入昏睡状态，强刺激虽然唤醒，但并非全醒，不能言语，旋即又沉睡．呼吸略侵，眼球有震颤。1.2.3重度中毒指吞服lO～20倍催眠剂量的药物所致的中毒。患者进入昏迷，呼吸浅而慢。可出现陈一施呼吸。脉搏细速，血压降低，严重者发生休克。患者有少尿。皮肤受压部可发生表皮水疱。昏迷早期有四肢强直，腱反射亢进，锥体束征阳性，后期则全身弛缓，各种反射消失，瞳孔缩小，对光无反应。长期昏迷患者并发肺炎、肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭等而危及生命。1.3患者的血液、呕吐物及尿液中可测定出巴比妥类药物。镇静剂镇静剂过量了怎么办？2.抢救与护理2.1迅速消除毒物2.1.1口服中毒者，以l：5000高锰酸钾溶液或清水洗胃，对于昏迷者．应先证实胃管在胃内再行洗胃，以免灌洗液误入气管。2.1.2洗胃后灌入硫酸镁309导泻，并用碳酸氢钠加速药物排泻。2.2保持呼吸道通畅2.2.1及时给予氧气吸入。2.2.2及时清除口腔及气管内分泌物，防止舌后坠，必要时行气管插管或气管切开。2.2.3呼吸中枢抑制者可给予呼吸中枢兴奋剂。2.2.4每2小时翻身拍背1次，防止坠积性肺炎发生。2.3促进药物排泄2.3.1静脉补液每日3000-4000ml(5％葡萄糖液和生理盐水各半)，密切现察尿量。2.3.2碱化尿液，促进药物由肾脏排出。2.3.3静注速尿，每次40～80rag，每小时要求尿量在250ml以上。2.3.4血压降低者可给予升压治疗。2.3.5对于严重中效类药物中毒所致肾功能不全患者。可考虑(血液或腹膜)透析疗法。2.3.6心理护理病情缓解后。对于企图自杀的病人做好思想开导工作，树立生活的信心。镇静剂镇静剂过量了怎么办？1.注射过量病人评估1.1有注射过水合氯醛的病史1.2根据服用剂量的不同，可分为：1.2.1轻度中毒局部或大面积皮肤红肿、畏寒、寒战、高热、呕吐。1.2.2中度中毒喉头水肿、咳嗽加重、口唇发绀。1.2.3重度中毒脸色发绀、呼吸停止、血压降低或伴有心律下降甚至休克。2.抢救与护理2.1立即给予开放气道，负压清理呼吸道，使用苏生囊正压给氧，同时进行胸外按压，给予地塞米松静脉注射及肾上腺索皮下注射，高热患儿给予地塞米松静脉注射及盐酸异丙嗪肌内注射，静脉滴注10%葡萄糖。儿童磁共振发展背景随着近年来我国磁共振成像技术和设备的逐步发展完善，磁共振成像技术高对比、多方位、多参数、无辐射和无创伤等优势得到了临床医师的广泛关注，并在儿科临床上得到了广泛的应用，能够为患者疾病的诊断和治疗提供准确、全面的信息。然而，磁共振成像技术噪音大、耗时长等问题也较为突出，所以，通过何种方式保证婴幼儿顺利完成磁共振成像检查，也逐渐成为了临床医师研究的主要问题。儿童磁共振镇静所需剂量根据观察对象年龄段的不同，选择相应的给药方法，婴儿和幼儿患者首次给药为10%水合氯醛0.5ml/kg次口服或灌肠，若未达到理想效果则可给予安定注射液0.3~0.5mg/kg次静推。其中，新生儿首次给药方式亦为10%水合氯醛0.5ml/kg次口服或灌肠，若未达到理想效果则可加苯巴比妥5mg/kg次静滴；必要时予以安定注射液0.3~0.5mg/kg次静推。儿童磁共振儿童镇静效果在138例首次使用镇静剂失败需再次使用镇静剂的受检者情况中，婴儿共110例，约占79.71%，其中新生儿占56例；幼儿28例，约占20.29%；其中2次镇静114例，约占82.61%，3次镇静24例，约占17.39%。儿童磁共振影响儿童镇静效果的因素1.个体差异大，即部分观察对象对于镇静剂的敏感度较低，镇静剂多次给药仍然达不到理想的效果；2.没有对观察对象是否熟睡进行检查，磁共振设备过大的噪音惊醒患儿；3.给药时机选择不当，即患儿饥饿或是刚睡醒时给药，则无法获得理想的镇静效果，镇静剂给药后等待时间过长也会对药效的持续时间产生直接的影响；4.首次给药剂量不足，即磁共振检查首次给药剂量过低，灌肠或是口服给药过程中患儿排便或是呕吐降低药物浓度。儿童磁共振儿童磁共振检查技术调整1.可首先检查直接有助于诊断的序列，后续序列扫描可在患儿醒来后及时停止；2.对三平面定位扫描效果进行观察，若最后一个平面定位像不动，则可继续实施检查；3.通过3M耳塞对患儿耳朵进行堵塞，尽量选择软垫堵住耳朵，从而减轻噪音对患儿的影响，避免损伤患儿的听力，降低患儿躁动发生率，起到良好的固定效果；4.保证患儿完全睡熟后在实施磁共振成像检查，患儿是否熟睡的判断方法为拽耳朵无任何反应；5.实施磁共振成像检查前，向患儿家属说明相关注意事项，检查前4~5h内避免患儿睡觉，检查之前到磁共振候诊室对患儿情况进行检查，并选择适当的服药时间，病房患者用药前及时与磁共振室联系，从而缩短用药后等待时间；6.灌肠或口服给药前，工作人员需要向患儿家长说明喂养的方法和技巧，防止药物外漏导致药量不足进而对镇静效果产生不良影响；7.患儿家长应主动与儿科医师进行交流，从而掌握磁共振成像检查的特殊性和基本程序，确保首次镇静剂的控制深度，从而保证镇静效果能够持续相应的时间。