神经内科临床专科知识

神经内科临床护理基础知识脑病科临床专科护理知识2.神经系统护理评估目录1.常用药物作用及注意事项3.特殊检查和治疗的护理4.常见管道护理5.常见并发症预防6.常见中医护理操作1、改善脑代谢：吡拉西坦、醒脑静、奥拉西坦，胞磷胆碱钠，三磷酸胞苷、依达拉奉2、改善循环：银杏达莫注射液、银杏叶注射液、灯盏花素注射液、红花注射液3、抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷4、抗脑血管痉挛：尼莫地平、法舒地尔5、降压药物：贝那普利、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、依那普利6、抗癫痫：卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠7、抗帕金森：多巴丝肼、美多巴、左旋多巴8、营养神经：甲钴胺、B1、B129、抗凝及溶栓药物：低分子肝素钙、华法林10、止晕：倍他司汀、氟桂利嗪胶囊、茶苯海明、敏使朗11、脱水降颅压：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白12、抑酸、保护胃粘膜：奥美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁13、改善睡眠：阿普唑仑，地西泮、艾司唑仑、思诺思一、神经内科常用药物作用一、常用特殊药物注意事项需避光的药物:甲钴胺、奎若酮类（乳酸左氧、盐酸左氧、环丙沙星等）、尼莫地平、水溶性维生素C、硝普钠甘露醇：1）甘露醇遇冷易结晶，使用前需仔细检查。2）甘露醇为高渗溶液，确认在血管内方可使用，外渗易引起组织坏死3）静滴速度快，250ml15-30分钟滴完。甘油果糖：静滴速度宜慢，250ml需静滴1.5-2小时，过快可发生溶血及血红蛋白尿。吡拉西坦、氯化钾对血管刺激性强，需慢速静滴。阿司匹林：需饭前温水送服，空腹服用，整片吞服。最常见副作用胃肠道反应。卡马西平（抗癫痫）、多巴丝肼（抗帕金森）初始剂量1/4-1/2片，逐渐加量。醋酸泼尼松（治疗面神经炎）需逐渐减量，骤然停药或减量会出现反跳现象。（一）意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能二、护理评估二、护理评估（二）肌力的评估0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。二、护理评估（三）瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的形状瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等二、护理评估（三）瞳孔的观察颈强直克匿格征布鲁津斯基征二、护理评估（四）脑膜刺激征的检查二、护理评估（五）洼田饮水试验•方法•患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。•1级（优）能顺利地1次将水咽下•2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下•3级（中）能1次咽下，但有呛咳•4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳•5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。•正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；•异常：3～5级3级：给予指导自行吞咽训练4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练5级：留置胃管三、特殊检查和治疗的护理（一）腰椎穿刺1、检查目的：中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断。脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。2、术后护理：术后去枕平卧4-6小时，鼓励患者多补充水分，防止穿刺后低颅压性头痛。密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，及早发现脑疝前驱症状，通知医生及时处理。指导患者保护局部，穿刺针眼敷料防止潮湿、污染，24小时不宜沐浴，以免引起局部、椎管或颅内感染。三、特殊检查和治疗的护理（二）脑血管造影（DSA）1、检查目的：应用于动脉瘤、先天性血管畸形等脑血管病的诊断。2、术前护理：①详细介绍检查的必要性与过程，消除患者的紧张情绪和恐惧心理。②做碘过敏试验，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障碍性疾病禁忌检查。③术区备皮，术前30分钟排空大小便，女病人导尿，遵医嘱肌注地西泮、鲁米那。④左手留置针（方便操作，穿刺处为右侧股动脉），备沙袋用于术后穿刺处压迫止血。三、特殊检查和治疗的护理（二）脑血管造影（DSA）3、术后护理①密切观察生命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、血肿（局部血肿多发生6小时内）。②穿刺部位沙袋加压包扎6小时，穿刺侧肢体制动24小时，并注意观察足背动脉搏动及远端皮肤温度、颜色等，术后24小时可下床活动。③术后24小时多饮水，以促进造影剂排出。④观察患者有无造影剂引起的不良反应并及时处理。⑤协助做好生活护理。右下肢制动24小时三、特殊检查和治疗的护理（三）静脉溶栓•1、溶栓前准备•病情评估（患者意识、生命体征变化）。•抽血、建立静脉通道（选择粗大、直的上肢静脉或深静脉）采用留置针，避免选用下肢静脉。•心电监护、吸氧、导尿。•患者、家属的宣教及心理护理。三、特殊检查和治疗的护理（三）静脉溶栓•2、溶栓用药rt-PA（发病4.5小时内）•剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg•用法：加入生理盐水中，10％剂量在1－2分钟内立即iv，其余90％在60分钟静脉泵入，输注完毕后生理盐水冲管。三、特殊检查和治疗的护理（三）静脉溶栓3、病情观察：病情观察•生命体征•15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours•意识、瞳孔、肌力：发现异常立即报告医生。•出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血。•仔细聆听病人主诉：如腹痛、四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）•过敏反应观察：用药45分钟时检查舌和唇有无血管源性水肿，如有立即停药•头颅CT【病情出现恶化及时复查CT,一般用药24小时后复查）】四、常见管道护理（一）留置胃管的护理：1）饮食原则与内容：进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右2）鼻饲方法与注意事项：洗手，餐具的卫生与消毒鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食每次200ml左右，每天5～6次，间隔2～3h适宜温度为38℃左右抬高床头，防止返流鼻饲的速度应缓慢四、常见管道护理（二）留置导尿管护理：1、妥善固定，气囊注水10-20ml.2、定时观察观察颜色、性状、量3、保持引流通畅急性尿潴留膀胱高度膨胀患者第一次放尿300-500ml4、防止感染集尿袋低于耻骨联合防止逆行感染，多饮水每日2000-3000ml，膀胱冲洗.四、常见管道护理（三）侧脑室引流管护理引流袋放置高度：距侧脑室的距离为10～15cm脑室引流量：每日不超过500ml为宜最好少于或约等于300ml拔管时间：一般不宜超过5～7天，开颅术后为3～4天注意事项：严格无菌操作，保持管道的固定通畅注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染四、常见管道护理（四）气管切开的护理：1、固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。2、导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。3、切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒2次。4、0.9%NS持续气道湿化，滴速4-6滴/分钟，及时吸痰。五、常见并发症常见并发症:脑疝压疮坠积性肺炎足下垂下肢深静脉血栓形成（一）脑疝1、脑疝先兆表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝。2、紧急处理：脱水降颅压：迅速建立静脉通路，20%甘露醇快速输入。高流量吸氧：改善脑的血氧供应，以减轻脑水肿和脑缺氧。保持呼吸道通畅：头偏向一侧，立即清除口鼻分泌物，头偏向一侧，防止舌根后坠和窒息。备好吸引器、气管切开包、气管插管和侧脑室引流包等。（二）压疮浅度溃疡期深度（坏死）溃疡期炎性浸润期淤血红润期骨突处按摩卧气垫床（二）压疮预防措施：六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换预防局部组织长期受压避免摩擦力剪切力增进营养鼓励患者活动（三）坠积性肺炎（一）原因：患者长期卧床，老龄化的肺运动受限，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，随重力流向肺底所致（二）预防及护理：勤翻身、拍背，指导有效咳嗽。吞咽困难及意识障碍病人，留置胃管防止误吸。雾化吸入。正确吸痰。（三）拍背方法：护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯状，手腕微屈呈150°角，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次3～5min。（四）足下垂预防：将外旋的下肢放直,使原来外侧面着床的小腿变成后面着床,使足跟与小腿垂直呈９０°,然后右手按住小腿前下方,左手握住足跟,使左前臂抵住病人前脚掌,左前臂使劲使足背曲,并维持数秒钟,以牵张足后跟。左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲动作.还可以让病人足趾抵住床帮,反复蹬床板,动作要柔和。踝足矫形器（五）深静脉血栓形成预防：抬高下肢,主动或被动活动肢体,给下肢做由下至上的按摩,促进静脉回流;对长期补液者,应多选上肢进行静脉注射;避免选择下肢。缺血缺氧或瘫痪病人,可穿长筒弹力袜或绑弹力绷带,促进静脉回流必要时可采用阿司匹林、潘生丁或小剂量肝素等进行药物预防。主要表现：局部肿胀、疼痛。可伴淤血及静脉曲张。鉴别：静脉输液后外渗的疼痛和肿胀发在输液局部;浅表静脉炎的疼痛沿静脉走向,且伴静脉硬变和压痛,多无肢体肿胀;偏瘫肢体的自发性水肿发生在整个患侧上下肢,不伴淤血及静脉曲张,其肢体疼痛多发生在肢体被动活动时常见的中医特色操作•耳穴埋豆•中药药枕•穴位贴敷•艾灸•中药熏洗•穴位按摩头晕：取穴神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等头痛：内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位高血压：降压点、神门、心、肝、交感、耳尖、降压沟10次1疗程，每日按压3～5次，每次3分钟，隔日更换1次，双耳交替（一）耳穴埋籽眩晕（决明子24g、菊花16g、蚕沙8g）×10份失眠（决明子24g、菊花16g、蚕沙8g、夜交藤12g）×10份醒脑开窍(菊花16g、石菖蒲10g、白芷10g、蚕沙10g、冰片1g)×10份（二）中药药枕高血压：取穴涌泉穴药物：天麻30g、吴萸10g、白芥子20g、生大黄20g、川芎20g用法：取药适量，醋调成糊状，敷双侧涌泉穴胶布固定，每日1次涌泉（三）穴位贴敷半身不遂取穴上肢：肩髎、手三里、外关下肢：风市、丰隆、足三里。药物：桃仁10g、莪术10g、全虫10g、赤芍30g、川芎20g、当归30g用法：取药适量，醋调成糊状，敷于穴位处，每日1次.（三）穴位贴敷半身不遂：患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。便秘：取神阙、天枢、气海、关元等（四）艾灸作用功效：活血通络部位：患肢或双足中药成分：艾叶、红花、川芎、桂枝、透骨草……用法：每次一次，每次20-30分钟（五）中药熏洗半身不遂：患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。眩晕：取穴百会、太阳、风池、内关、曲池等，高热：穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。二便失禁：取穴肾俞穴、八髎穴、足三里、天枢等。头痛：太阳、印堂、风池、百会等穴。（六）穴位按摩咽部冷刺激•咽部冷刺激•常规护理口腔后,用棉签蘸水冰冻后，轻轻刺激软腭、舌根、咽后壁、两侧峡部，然后嘱患者进行吞咽动作，以刺激吞咽反射，并嘱患者做空吞咽功能训练，每日上、下午各刺激15min；吞咽功能训练•吞咽神经和肌肉电刺激仪