高血压指南2009--脑心防办

高血压指南2009辽医附属一院高航中国高血压防治指南2009辽宁医学院附属第一医院心内科高航高血压指南2009辽医附属一院高航高血压严重危害人群健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压中国高血压的高患病率我国高血压的发病率一直逐年上升，全国进行了3-4次流行病学调查：58-5979-80912002发病率5.11%7.73%11.88%18.8%发病人数3,000万5,000万9,000万1.6亿中国高血压分布和特征≥15%≥10%~14.9%＜10%HenanQinghaiYunnanShandongAnhuiHunanSichuanGuizhouGansuHainanTianjingHeilongjiangBeijingShanghaiHebeiXizhangJilingLemengLiaoningHubeiJiangsuXingjiangShanxiShan’xiGuangdongNinxiaGuangxiZhejiangJiangxiFujianTaiwan北方高，南方低沿海高，内陆低城市高，农村低女性＞男性在世界上属于中等偏高水平高血压指南2009辽医附属一院高航我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低高血压指南2009辽医附属一院高航收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收缩压(mmHg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件高血压指南2009辽医附属一院高航降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%高血压指南2009辽医附属一院高航高血压指南2009辽医附属一院高航一．血压的测量：方法、频次二．高血压的诊断三．危险性评估四．治疗：目标、时机、非药物治疗、药物治疗五．相关治疗：调脂、抗血小板、降糖六．特殊问题：高血压指南2009辽医附属一院高航一血压的测量1.方法：测量：5分钟（休息）1个水平（袖带与心脏）2次（测量）记录：SBP柯氏第Ⅰ音DBP柯氏第Ⅴ音（消失）(中间可能有间歇)精确到2mmHg如：124/76mmHg√130/87mmHg×高血压指南2009辽医附属一院高航血压测量诊所血压1．选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计进行测量。2．袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。3．被测量者至少安静休息5分钟。4．被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。5．将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。6．在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）作为舒张压读数。7．应间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。高血压指南2009辽医附属一院高航一血压的测量2.频次•正常成人：1次/2年•35岁以上的首诊患者•易患人群：1次/半年•初次发现血压高：2周内多次测量•降压治疗过程中：至少1次/2周•高血压急症：监测/30min-1hr•诊断：非同日（每次间隔2周）3次高血压指南2009辽医附属一院高航二高血压的诊断与评估1.高血压的定义与水平（＞18岁）级别SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120~139和(或)80~89高血压≥140和(或)≥901级高血压(轻度)140~159和(或)90~992级高血压(中度)160~179和(或)100~1093级高血压(重度)≥180和(或)≥110单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压≥140和＜140和＜90≥90高血压指南2009辽医附属一院高航二高血压的诊断与评估2.按心血管绝对危险水平分层•血压水平•影响预后的因素：–心血管病的危险因素–靶器官损害–并存临床情况高血压指南2009辽医附属一院高航二高血压的诊断与评估•心血管病的危险因素–年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动•靶器官损害–左心室肥厚、颈动脉内膜增厚/斑块、肾功能受损•临床疾患：–脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病高血压指南2009辽医附属一院高航简化危险分层•收缩压136mmHg又吸烟的患者与收缩压170mmHg但无其它危险因素患者10年内发生脑卒中的可能性相同。其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病1级高血压2级高血压3级高血压无危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或临床疾患高危高危高危高血压指南2009辽医附属一院高航•从心血管危险因素到心脑血管事件（CVD）发生通常有5~10年的间隔时间。这种危险称为绝对危险，通常以10年内CVD的发生率表示。•约70%以上的高血压患者有至少除血压升高以外的一种危险因素，30%患者有3种以上危险因素。•高血压患者相对于正常血压者来说，心血管危险是1.5倍，•收缩压136mmHg又吸烟的患者与收缩压170mmHg但无其它危险因素患者10年内发生脑卒中的可能性相同。•心血管危险概念有助于确立合理的治疗目标水平，例如糖尿病和肾脏受损患者血压控制目标应较为严格；冠心病患者血胆固醇应控制在更低水平。•在CVD事件发生率、心肌梗死发生率、脑卒中发生率、CVD死亡率与总死亡率方面，都是高危患者大于中危患者。在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。高血压指南2009辽医附属一院高航危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)↓10/5mmHg↓20/10mmHg低危15%59中危15~20%5~78~11高危20~30%7~1011~17高血压指南2009辽医附属一院高航二高血压的诊断与评估3.排除继发性高血压–肾脏病–肾动脉狭窄–原发性醛固酮增多症–嗜铬细胞瘤–皮质醇增多症–大动脉疾病–睡眠呼吸暂停综合症–药物引起的高血压高血压指南2009辽医附属一院高航下列情况警惕继发性高血压•发病年龄＜30岁•重度高血压（3级）•伴肌无力麻痺，周期性发作，自发性低血钾•夜尿多、血尿、肾脏病史•阵发性高血压、发作时头痛、心悸、皮肤苍白、多汗•下肢血压低于上肢、双侧上肢差20mmHg以上、股动脉波动减弱或不能触及•睡眠打鼾呼吸暂停•长期口服避孕药•降压效果差，不易控制•Cushing综合症面容高血压指南2009辽医附属一院高航高血压指南2009辽医附属一院高航检查评估指标高血压指南2009辽医附属一院高航如何有效提高高血压患者血压达标率？在达标的基础上进一步减少心脑血管事件？高血压指南2009辽医附属一院高航四高血压的治疗1.治疗目标---血压达标---降低CVD风险1-2级者在4-12周内逐渐达标，老年人可延长高血压患者140/90mmHg老年患者收缩压150mmHg糖脑冠肾患者/年轻人130/80mmHg高血压指南2009辽医附属一院高航四高血压的治疗2.药物治疗的时机–高危---立即–中危---1个月–低危---3个月举例均立即治疗性生活方式干预注意白大衣高血压自测血压＞135/85mmHg开始治疗高血压指南2009辽医附属一院高航四高血压的治疗3---非药物治疗•肥胖者体质量减轻10KgSBP下降5-20mmHg•膳食限盐＜6g/dSBP下降2-8mmHg•规律运动与限制饮酒高血压指南2009辽医附属一院高航1.限盐：＜6g/d，一啤酒瓶盖2.低脂：食油25g/d,瘦肉50-100g/d,鱼虾50g/d;蔬菜400-500g/d,水果100g/d;蛋3-4个/周，奶250g/d,少食甜食。3.运动：中等量,3-5次/周,30min/次(步行,快走,慢跑,游泳,气功,太极拳,心率＜170-年龄)4.减重：BMI＜24kg/m2,腰围男90cm女85cm5.戒烟：二手烟=吸烟6.限酒：不饮；白酒50ml/d,葡萄酒100ml/d,啤酒250ml/d7.减压：心理/音乐/自律高血压指南2009辽医附属一院高航四高血压的治疗4---药物治疗1钙拮抗剂CCB:作用强，对糖脂无不良影响，适用于大多数人。•尤适用：老年、ISH、稳定型心绞痛、动脉粥样硬化、周围血管病。•慎用：心衰/心动过速—二氢吡啶类，不稳定型心绞痛---硝苯地平•不良反应：头痛、踝肿、牙龈增生高血压指南2009辽医附属一院高航2ACEI:保护靶器官，对糖脂无不良影响，适用于1-2级。•尤适用：合并心衰、心梗后、DM/非DM肾病、代谢综合征、（微量）蛋白尿•禁用：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾、•不良反应：咳嗽、血管神经性水肿高血压指南2009辽医附属一院高航3ARB:保护靶器官，对糖脂无不良影响，适用于1-2级。•尤适用：合并左室肥厚、心衰、房颤预防、DM肾病、代谢综合征、（微量）蛋白尿、ACEI咳嗽•禁用：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾、•不良反应：高血压指南2009辽医附属一院高航4利尿剂（小剂量噻嗪类）:适用于1-2级，脑卒中二级预防，难治性高血压的基础药。•尤适用：老年人、心衰•慎用：糖脂代谢异常者•不良反应：低钾，尿酸吲哒帕胺高血压指南2009辽医附属一院高航5β受体阻滞剂:适用于1-2级伴心梗后、心绞痛、心率快者，预防猝死。•禁用：哮喘、慢阻肺、严重窦缓/房室阻滞、糖脂代谢异常者•慎用：糖耐量异常、运动员•不良反应：支气管痉挛、心动过缓（＜50bpm）；糖代谢高血压指南2009辽医附属一院高航6α受体阻滞剂：伴前列腺增生者。•注意：体位性低血压高血压指南2009辽医附属一院高航常用五类降压药及组合钙拮抗剂ACEI类α-受体阻滞剂β阻滞剂噻嗪类利尿剂ARB高血压指南2009辽医附属一院高航简化为三类组合CCBβ阻滞剂高血压指南2009辽医附属一院高航我国复方制剂•复方利血平：利血平、氢氯噻嗪、异丙嗪、双肼屈嗪•复方利血平氨苯喋啶：利血平、氢氯噻嗪、双肼屈嗪、氨苯喋啶•珍菊降压片：可乐定、氢氯噻嗪高血压指南2009辽医附属一院高航•低危、部分中危：小剂量单药•高危：小剂量2种以上•联合的目的是降压，主要防治的是脑卒中。高血压指南2009辽医附属一院高航五相关治疗1---调脂治疗总胆固醇mmol/L:他汀类(包括血脂康)•6.2-----------5.2-----------4.1------------3.1高血压冠糖卒周MI，冠+糖LDL-Cmmol/L•3.4-----------2.6------------2.1