超声引导下上肢神经阻滞 陈明兵

超声引导下的上肢神经阻滞武汉同济医院麻醉科陈明兵一、颈丛阻滞颈丛（cervicalplexus)由C1~4神经根组成，分为浅支和深支适用于头颈部、锁骨及肩臂部位手术（一）颈深丛阻滞扫描：高频探头扫描至胸锁乳突肌后缘中点或舌骨水平（颈4）颈深丛阻滞：颈4神经根从颈4横突前、后结节间穿出（其它颈神经根亦如此）因神经根嵌顿于坚硬的骨质之间，应避免直接对准神经根穿刺而导致神经损伤颈4神经根行走路径随着超声探头下移，颈4神经根从横突前后结节之间向下及浅处行走（二）颈浅丛神经阻滞颈浅丛：从胸锁乳突肌后缘穿出，主要分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经注：PhN：膈神经；CP：颈丛；SCM：胸锁乳突肌；ASM和MSM：前、中斜角肌；CA：颈动脉颈浅丛神经阻滞颈浅丛阻滞：可将药物注入胸锁乳突肌后缘和中斜角肌之间颈深+浅丛阻滞二、臂丛神经阻滞臂丛（brachialplexus)：主要由C5-8+T1脊神经前支组成臂丛阻滞用于肩部及以下部位上肢手术臂丛走向及分支肌间沟附近形成：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；接近锁骨时臂丛神经束逐渐集中（但肩胛上神经、肩胛背神经等分支已经分出）；离开锁骨后（锁骨下）分支：内侧支、外侧支和后侧支；腋窝顶部开始分支：正中神经（Mediannerve，C5–8T1),尺神经（ulnanerve，C7,8T1),桡神经（radialnerve，C5–8T1),and肌皮神经（musculocutaneousnerve，C5–7)。上肢感觉神经支配区域Supraclavicularn：锁骨上神经Suprascapularn：肩胛上神经Intercostobrachialn：肋间臂神经Axillaryn：腋神经Radialn：桡神经Mediann：正中神经Ulnarn：尺神经Musculocutaneousn：肌皮神经臂丛神经阻滞径路肌间沟径路(Interscalenebrachialplexusblock)锁骨上径路(Supraclavicularbrachialplexusblock)锁骨下径路(Infraclavicularbrachialplexusblock)腋路臂丛阻滞(Axillarybrachialplexusblock)臂丛远端分支阻滞（Thedistalbranchesblockofbrachialplexus)1、肌间沟入路臂丛阻滞适应症：肩部及肩部以下上肢手术；优点：目标神经干位置表浅、超声容易显示神经干和附近解剖结构，不需要活动上肢，阻滞范围广；缺点：局麻药容量过大导致非目标神经阻滞（膈神经、喉返神经）及椎管内阻滞的风险、而对低位神经干（如C8-T1）可能阻滞不全。肌间沟臂丛超声解剖臂丛神经处于前、中斜角肌之间肌间沟径路超声引导方法使用高频探头横轴扫描，首先先在颈前三角C6水平寻找到颈动脉（carotidartery)和颈静脉(internaljugularvein)作为引导标志肌间沟径路超声引导方法然后将超声探头后移至颈后三角（肌间沟区域）在颈动脉和颈内静脉外侧可见：前、中斜角肌和臂丛上、中、下干肌间沟臂丛显示结构：臂丛三干，前、中斜角肌和胸锁乳突肌，颈动脉和颈内静脉等此时可用彩色多普勒显示，有助于区分神经根和血管（椎动脉或颈横动脉等颈部血管）臂丛神经束在肌间沟的空间排列呈个体差异性，必要时上下移动探头仔细甑别肌间沟臂丛阻滞平面内（考虑操作的方便，从外侧或内侧进针均可）或平面外的方法均可，而前者更为常用；注意始终让针体尤其是针头可显示，必要时调整探头角度或进针方向；到达目标区域（神经干周围）后先注射少量局麻药以确认针头位置是否正确，应避免神经内及血管内注射；优先阻滞最深部位的目标神经，最表浅的目标神经最后阻滞；优先阻滞细小的神经，粗大的神经后阻滞臂丛阻滞：高位肌间沟将探头从肌间沟位置上移（C5水平）可以阻滞颈前三角区域，适用于颈动脉手术以及锁骨手术2、锁骨上臂丛阻滞适应证：用于上臂及远端手术；优点：臂丛神经束比较集中，易于阻滞；缺点：气胸（预防：超声显示胸膜，穿刺过程中始终应显示针尖）。臂丛阻滞：锁骨上入路将探头从肌间沟位置向下移动，置于锁骨后平行于第一肋骨；臂丛神经在此平面集中成束（藕节状或葡萄串状），易于阻滞完全；超声下应确认锁骨下动脉、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等结构，超声引导可以减少刺穿胸膜的风险。臂丛：锁骨上入路超声结构：臂丛、前-中斜角肌、锁骨下动脉、胸膜及第一肋骨锁骨上臂丛神经阻滞局麻药注射到臂丛、锁骨下动脉和第一肋骨之间容易阻滞完善或者多点注射也容易阻滞完善臂丛阻滞：锁骨上入路两点注射：在臂丛深部注射局麻药后神经丛“浮起”然后在浅处注射，让药物包绕整个神经丛，使其“浸润”更完善3、锁骨下臂丛阻滞适应证：上臂及以下部位手术；优点：神经束比较集中，且与腋动脉关系密切（锁骨下血管鞘）；无椎管内阻滞和非目标神经阻滞风险；缺点：位置较深，穿刺难度增加；穿刺导致气胸的风险。臂丛阻滞：锁骨下臂丛超声图解剖结构：腋动脉和腋静脉，胸大肌和胸小肌，臂丛内侧支、外侧支和后侧支，胸膜锁骨下臂丛超声图锁骨下臂丛位置较深，体廋及儿童可选择高频探头，体胖者可选择低频探头探头在锁骨下自锁骨中点至腋窝方向来回平行移动作矢状位扫描，可见围绕腋动脉走行的高回声臂丛纤维；锁骨下臂丛超声解剖LC–外侧支；PC–后侧支；MC–内侧支；AA–腋动脉；AV–腋静脉；CV–头静脉；PMaM–胸大肌；PMiM–胸小肌；CI–锁骨臂丛阻滞：锁骨下臂丛如果难以分清各个分支，沿腋动脉周围注射也可以阻滞各分支穿刺过程中要注意严密观察针尖位置以免损伤胸膜（P)4、腋路臂丛阻滞适应证：肘关节以下手术；优点：无椎管内阻滞、气胸的风险；缺点：需要患肢外展；需要四个分支均阻滞才能达到完善的效果。臂丛阻滞：腋路臂丛超声图腋路臂丛的四个分支：正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经腋路臂丛超声解剖MCN：肌皮神经；MN：正中神经：UN：尺神经；RN：桡神经；AA：腋动脉；Biceps：肱二头肌；Triceps：肱三头肌；CBM：喙肱肌；Humerus：肱骨臂丛阻滞：腋路臂丛神经分支红色区域：正中神经；绿色区域：尺神经；白色区域：桡神经肌皮神经处于喙肱肌内或喙肱肌与肱二头肌之间臂丛：腋路臂丛空间关系腋动脉血管鞘内，正中神经及尺神经位于浅面而桡动脉位于动脉深面，但这种三支神经之间的空间关系并不恒定；臂丛阻滞：腋路臂丛及肌皮神经阻滞LAmuAANeedle如果不能清晰显示或明确判定三支神经的位置，沿腋动脉周围行鞘内注射也能得到很好的阻滞效果；腋路臂丛完整的阻滞必须包括肌皮神经，肌皮神经较早离开腋鞘，在喙肱肌内或与肱二头肌之间5、上肢末端神经阻滞上肢远端神经阻滞部位：上臂中段、肘部、前臂、腕部及指间神经阻滞臂丛终末分支阻滞主要用于臂丛阻滞不完善时的补救措施或局限性小手术的麻醉肩胛上神经阻滞肩胛上神经由C5~6神经前支的臂丛组成用于肩部疼痛的诊断和治疗以及肩关节脱位的手法复位肩胛上神经超声解剖SpsA：肩胛上动脉；ApsN：肩胛上神经；SpsM：冈上肌；TrM：斜方肌肘上尺神经超声解剖肘上尺神经超声解剖UN：尺神经；SUCA：尺侧上副动脉；Triceps：肱三头肌；Humerus：肱骨肘前(髁上入路)臂丛分支（正中N和桡N）正中神经在靠近肱动脉的内侧桡神经在肱骨外上髁上方、肱桡肌和肱肌腱膜之间腕部臂丛终末分支（正中N和尺N）神经与血管锁骨上臂丛腋路臂丛肌间沟臂丛肩胛背动脉穿过臂丛神经束谢谢聆听！