超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用

博极医源精勤不倦超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势•尿潴留•头痛、腰痛•硬膜外血肿•平面过高导致血流动力学不稳定•片面过高导致呼吸困难•早期下床活动•术后镇痛博极医源精勤不倦神经阻滞与插管全麻相比之优势•血流动力学波动•麻醉管理方便•肺不张•咽喉疼痛•术后镇痛•术后恢复快、早期下床活动博极医源精勤不倦传统的神经阻滞——盲探•体表标志•异感•神经刺激•医生经验博极医源精勤不倦18%1%66%14%1%颈内动脉•超声下右颈内静脉穿刺置管•失败•神经损伤（神经内注射）•脏器损伤（腰丛：肾脏）•血管损伤——血肿局麻药中毒博极医源精勤不倦盲探可能出现的问题超声引导技术的优势博极医源精勤不倦•神经、穿刺针直视可见•有助于神经定位的周围结构直接可视•直接可见局麻药注射时的扩散定位•减少局麻药剂量•避免血管内或神经内注射安全性•神经阻滞起效更快•提高阻滞效果阻滞效果现代麻醉发展新要求安全、舒适精准医疗快速康复外科(ERAS)超声可视化技术是适应现代麻醉发展的重要保证病例一•男性，43岁，车祸伤•左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液•拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。博极医源精勤不倦麻醉遇到的问题•患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式—即区域麻醉•若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻醉效果？博极医源精勤不倦锁骨的神经支配•锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈丛•胸内侧神经•胸外侧神经臂丛•胸锁乳突肌肌支•锁骨下神经•副神经斜方肌支博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦病例二•男性，85岁•起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下窝）•拟行起搏器电池取出及清创术•II度II型房室传导阻滞•慢支；肺气肿；肺部感染•血气分析：PO251.5mmHg，PCO253mmHg•心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52%博极医源精勤不倦可选择的麻醉方案•局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应激•喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染，二型呼衰，慎用•胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞——效果完善，较为理想博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦•胸椎旁区域•前方：胸膜、肺；内侧：椎体、脊髓•后方：横突、横突间韧带、肋骨•超声下定位标志：骨骼、胸膜•容积：10-15ml博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦病例三•男性，86岁•病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病史20年；慢支、肺气肿12年•诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第四、五足趾坏死并感染•拟行手术：左大腿截肢术•——全麻？腰麻or硬膜外？神经阻滞？博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦需要阻滞的神经•0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml）——•股神经（10ml）•股外侧皮神经（3ml）•闭孔神经（5ml）•坐骨神经（15ml）•股后皮神经（5ml）博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦1、股二头肌2、大收肌3、坐骨神经4、股后皮神经病例四•女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术•右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网（抗凝治疗）•胸部CT：轻度肺挫伤•血气：PaO256mmHg•头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗•心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体，EF42%博极医源精勤不倦心肺功能不全抗凝治疗合并症各器官功能下降棘手问题博极医源精勤不倦麻醉医生的挑战：•髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外侧皮神经•肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下神经•骨骼神经支配：股神经、闭孔神经——要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀下神经——腰丛+骶丛博极医源精勤不倦•腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经•腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧皮神经•腰大肌间隙：•前外方：腰大肌•前内方：椎体•内侧：脊髓、神经根•后外方：腰方肌•后侧：横突、横突间韧带、横突间隙博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦博极医源精勤不倦CPNB监测TCI博极医源精勤不倦术前30分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞（0.5%罗哌卡因40ml心电、血压、PETCO2术前5分钟，给丙泊酚TCI把控输注（1.5μg/ml）根据呼吸频率、血压、心率，调节TCI输注速度调控TCI+CPNB缓解病人紧张焦虑产生遗忘减少麻醉药用量和强化麻醉效果较少影响血流动力学和呼吸博极医源精勤不倦最少干扰患者循环、呼吸生理尽量降低患者的应激水平良好的术后镇痛，早期活动博极医源精勤不倦