最新宫颈疾病诊治指南

宫颈疾病诊治指南山东省立医院妇科李长忠ObstetGynecol.2013Apr;121(4):829-46年龄推荐筛查方法备注＜21不进行筛查不适合进行HPV检测，ASC-US者也不使用HPV检测21～29单独细胞学筛查，每3年1次对这一人群进行筛查不适合用HPV检测30～65HPV和细胞学联合筛查，每5年1次一般不推荐单独使用HPV筛查单独细胞学筛查，每3年1次＞65既往筛查结果连续阴性时可终止筛查如果既往有≥CIN2病史，至少进行20年的常规筛查子宫切除术后不接受筛查宫颈已切除并且20年内无≥CIN2病史者可不筛查HPV疫苗接种和无接种HPV疫苗者的筛查方式相同HPV(+)细胞学（-）≥30岁，可以1年重复联合筛查HPV(+)或细胞学≥ASCUS，建议阴道镜均阴性，3年重复联合筛查≥30岁，还可以进行HPV分型HPV16、18（+），建议阴道镜HPV16、18（-），建议1年联合筛查ASCUS最好行HPV分流HPV（-），建议3年重复联合筛查HPV（+），建议阴道镜如阴道镜未发现CIN，建议12月联合筛查均阴性，建议3年行与年龄相应的检查；→均阴性，常规筛查阴道镜后12月内的随访不建议行HPV检查ASCUSASCUS、无HPV检查，可以1年重复细胞学；≥ASCUS，建议阴道镜细胞学阴性，建议3年细胞学阴道镜检查未见病变或阴道镜检查不满意最好行颈管活检阴道镜检查满意或转化区发现病变者也可以行颈管活检特殊人群ASCUS——21-24岁最好每12月一次细胞学检查，也可以补充HPV检查如HPV（+），12月重复细胞学，不建议阴道镜或重复HPV检查；如HPV（-），建议常规筛查：3年一次细胞学随访：建议间隔12月细胞学，不建议阴道镜12月随访发现ASC-H或HSIL+（HSIL，AGC，癌），建议阴道镜24月随访≥ASCUS，建议阴道镜连续2次细胞学阴性，建议常规筛查特殊人群ASCUS——≥65岁≥65岁HPV（-）的ASCUS属异常，应加强监护，建议每年联合筛查，仅细胞学检查也可以绝经后至65岁妇女ASCUS的处理同普通人群特殊人群ASCUS——妊娠妇女其余处理同非孕期，仅将阴道镜推迟至产后6周——acceptable孕期不可行ECC细胞学、组织学、阴道镜未发现CIN2+病变，建议产后随访LSILLSIL，无论HPV，建议阴道镜若LSIL、HPV（-），阴道镜——acceptable1年后联合筛查——preferred若≥ASCUS或HPV（+),建议阴道镜均阴性，建议3年联合筛查→仍均阴性，建议常规筛查特殊人群LSIL——21-24岁建议每12月一次的细胞学随访，不建议阴道镜如12月随访为ASC-H或HSIL+，建议阴道镜24月随访≥ASCUS，建议阴道镜两次连续随访阴性，改常规筛查特殊人群LSIL——妊娠妇女阴道镜-prefered不能行ECC21-24岁孕妇，建议同21-24岁妇女的处理可以将阴道镜推迟至产后6周-acceptable如细胞学、组织学、阴道镜未发现CIN2+病变，建议产后随访孕期不需要进行额外的阴道镜或细胞学检查特殊人群LSIL——绝经后未行HPV检查，6月、12月复查细胞学或阴道镜均acceptableHPV（-）或阴道镜未发现CIN，建议12月重复细胞学检查HPV阳性或重复细胞学检查≥ASCUS，建议阴道镜重复细胞学检查两次阴性，常规筛查ASC-H无论HPV，建议阴道镜不建议补充HPV检查21-24岁ASC-H建议阴道镜随后处理同HSIL21-24岁HSIL除非特殊人群，立即LEEP切除或阴道镜——acceptable重复细胞学或补充HPV检查分流——unacceptable未立即LEEP切除者，无论HPV，建议阴道镜除非孕期，阴道镜检查不满意者建议诊断性切除术CIN2,CIN3,或CIN2,3，按照ASCCP2012指南处理特殊人群HSIL（21-24岁）建议阴道镜，不能立即LEEP如果阴道镜检查满意、颈管检查阴性或CIN1，组织学未发现CIN2+,建议阴道镜+每6个月一次的细胞学检查，联合观察24月如组织学为CIN2,CIN3或CIN2,3，建议按照指南在24月随访中阴道镜发现高级别的病变或细胞学HSIL持续一年，建议活检特殊人群HSIL（21-24岁）以下情况建议诊断性切除手术：HSIL持续24月、未发现CIN2+,阴道镜检查不满意CIN2,CIN3或CIN2,3颈管组织中发现CIN连续2次细胞学检查阴性同时阴道镜未发现高级别病变，常规筛查AGC&AIS（细胞学）除不典型子宫内膜细胞外，所有AGC&AIS均建议阴道镜+ECC，无论HPV不建议HPV分流，不能行重复细胞学检查分流≥35岁，建议子宫内膜活检、阴道镜+ECC35岁，EIN高风险者也建议子宫内膜活检不易解释的阴道出血长期慢性无排卵不典型子宫内膜细胞，建议首先子宫内膜活检+ECC评估，可以行阴道镜，也可以推迟，如子宫内膜活检+ECC未发现异常，再行阴道镜AGC&AIS（细胞学）AGC、未发现CIN2+，建议12月、24月细胞学+HPV联合筛查均阴性，建议3年联合筛查任一项异常，建议阴道镜孕妇AGC&AIS（细胞学）除不可行ECC和子宫内膜活检外，其余评估同非孕期特殊人群AGC&AIS21-24岁AGC&AIS：处理同普通人群无症状、细胞学为良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞、组织细胞：绝经前妇女，不建议评估绝经后，建议内膜检查子宫切除术后，不建议评估CIN及AIS（组织学）Lesserabnormalities：细胞学结果ASCUS、LSIL，HPV-16（+）、HPV-18（+）或持续HPV阳性CINIwithLesserabnormalities无需治疗，随访观察推荐1年后HPV和细胞学的联合检查结果均为阴性，则建议3年后进行相应年龄段的检查（30岁之前细胞学检查，30岁之后细胞学+HPV）结果仍为阴性，则建议常规筛查如任一次随访检查结果阳性，建议阴道镜检查CINIwithLesserabnormalities如果CINI持续至少2年，继续随访或给予治疗都是可行的如果选择治疗且阴道镜检满意，可行局部切除或消融术如果阴道镜检不满意、宫颈管内的样本显示CINII、CINIII或不能分级的CIN、病人之前进行过治疗，则推荐行诊断性的切除术CINIwithLesserabnormalitiesCINI且阴道镜检不满意，消融治疗-unacceptable足叶草脂用于阴道或宫颈-unacceptable组织学诊断为CINI行子宫切除术治疗-unacceptableCINIwithASC-H/HSIL组织学未发现CINII+——诊断性的切除——观察至12个月及24个月时分别行HPV、细胞学联合检查观察的病人要求阴道镜检满意且宫颈管取样结果阴性BothrecommendedCINIwithASC-H/HSIL——复习之前细胞学、组织学、阴道镜检查结果如更改原诊断，则依据指南对新的诊断进行处理acceptable选择随访观察——联合检查结果均为阴性，建议3年后复查（30岁，细胞学；≥30岁，细胞学+HPV）——任一项结果阳性，建议复查阴道镜——1年或2年的随访复查中如细胞学再次出现HSIL，则建议行诊断性切除宫颈管内的CINI低度异常、宫颈管内取样结果为CINI、阴道镜活检未发现CINII，处理除针对CINI的程序之外，应于12个月复行宫颈管内取样检查细胞学为ASC-H、HSIL、AGC,或阴道镜活检为CIN2+，颈管内为CINI的妇女，具体处理同指南对相应诊断的具体处理未行处理的妇女，建议在评估其他异常时复行宫颈管内取样检查特殊人群CINI21-24岁间，细胞学为ASC-US或LSIL的CINI——建议每间隔12个月复查细胞学，24个月复查时复行阴道镜——随访HPV-unacceptable——连续两次随访结果阴性，建议之后仅行常规筛查特殊人群CINI21-24岁间，细胞学为ASC-H或HSIL的CINI如阴道镜检满意且颈管内无病变——建议每间隔6个月行细胞学和阴道镜的联合检查至24个月——如随访中阴道镜检发现高级别病变或HSIL持续1年，建议活检——HSIL持续24个月，未发现CINII+，建议诊断性切除特殊人群CINI21-24岁间，细胞学为ASC-H或HSIL的CINI阴道镜检不满意或宫颈管内发现CIN2、CIN3或CIN不能明确分级——建议诊断性切除无论之前细胞学检查结果如何，对21-24岁的CINI妇女进行治疗-unacceptable特殊人群CINI孕妇发现CINI，建议随访不行任何特殊处理CINII、CINIII初始治疗阴道镜检满意，组织学诊断为CINII或CINIII，除妊娠及年轻妇女外，均应行切除或消融治疗复发性的CINII、CINIII建议行诊断性切除组织学诊断为CINII或CINIII，但阴道镜检查不满意，或颈管内组织学诊断为CINII、CINIII或无法分级，建议行诊断性切除术，消融治疗-unacceptable初始治疗除孕期及年轻妇女外，不推荐CINII或CINIII的妇女通过后续的细胞学或阴道镜来随访观察治疗后随访CINII、CINIII治疗后应于12个月、24个月行细胞学及HPV的联合检查，如结果均为阴性，建议3年后再行复查任一检查结果异常，建议行阴道镜检查及宫颈管内取样如果所有复查结果均为阴性，建议常规筛查20年，即使病人超过了65岁HPV阳性，再次治疗或行子宫切除术-unacceptable治疗后随访如果诊断性切除标本的边缘或颈管内标本发现CINII或CINIII，最好于治疗后4-6个月复行颈管内样本的细胞学进行复查重复性的诊断性切除也是可行的如果无法再次行诊断性切除，子宫切除术也是可行的复发性或持续性CINII、CINIII妇女，复行诊断性切除或子宫切除术都是可行的年轻女性CINII、CINIII组织学诊断为CINII、CINIII的年轻女性，——治疗：acceptable——如阴道镜检满意，每6个月复查细胞学和阴道镜，观察至12个月：preferred如果阴道镜检显示病变更严重或HSIL或阴道镜检高级别病变持续1年，建议再次活检检查年轻女性CINII、CINIII如果连续两次细胞学结果均为阴性，建议1年后同时行细胞学和阴道镜检查1年后这次检查结果如均为阴性，则建议3年后再次行细胞学和阴道镜联合检查如果2年或3年时的联合检查结果异常，建议行阴道镜检查年轻女性CINII、CINIII阴道镜检不满意；诊断为CINIII；CINII、CINII-III持续24个月，建议行手术治疗21-24岁进行手术治疗的妇女，随访按照ASCCP的指南中相关内容进行妊娠妇女CINII、CINIII妊娠妇女：如非浸润癌或晚期妊娠，组织学诊断为CINII或CINIII的妇女建议每间隔12周以上行细胞学和阴道镜检查进行观察。仅限病变表现进展或细胞学提示浸润癌时重复取活检检查至产后6周（nosoonerthan）再重行细胞学和阴道镜检查评估-acceptable妊娠妇女CINII、CINIII仅在怀疑浸润癌时可以行诊断性切除除非诊断为浸润癌，孕期妇女的治疗都unacceptableAIS（组织学）争议——阴道镜检变化细微，不易明确病变范围；——常延伸至宫颈管内，不易确定切除的深度；——AIS可是多病灶、不连续的病变，切缘阴性并不能确保病变彻底的被切除；——AIS并不能排除浸润癌，除非行诊断性切除AIS（组织学）全子宫切除术是已生育妇女的治疗选择对有生育要求的妇女可以选择观察，但即使切缘阴性，仍具有10%持续性AIS及较低的浸润癌的风险同切缘状态一样，诊断性切除的同时行宫颈管内取样同样可以发现残留病灶治疗后HPV检查阴性表明持续性或复发性AIS的