老年肺炎的经验性治疗

老年性肺炎的经验治疗北京协和医院呼吸内科徐作军引起老年人死亡的主要原因肺炎的发病率和死亡率老年人与青年人肺炎病原菌的变化•第一部分社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗影响经验性治疗的综合因素•考虑当地、当时病原菌流行情况•根据临床资料判断可能的病原菌•对病情严重性的判断•考虑有无基础疾病社区获得性肺炎病原学•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•革兰阴性肠杆菌•金黄色葡萄球菌•厌氧菌•病毒•非典型病原菌–肺炎支原体–肺炎衣原体–军团菌•混合感染影响经验性治疗的综合因素•考虑当地、当时病原菌流行情况•根据临床资料判断可能的病原菌•对病情严重性的判断•考虑有无基础疾病1、肺炎链球菌肺炎•CAP最常见病原体，占30%到70%。•典型的表现为肺实变、寒战，体温39.4℃，多汗和胸膜疼痛。•老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。•典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。2、流感嗜血杆菌肺炎•约占CAP病例的8%-20%，•老年人和COPD患者常为高危人群。•发病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽和咳痰。•COPD患者起病较为缓慢，表现为原有咳嗽症状的加重。•听诊：散在或局限的干、湿啰音，大片实变体征者少见。•胸部X线表现：3/4呈支气管肺炎的改变，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。•重症CAP的一个重要病原体，发生率为1%～5%；•流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。•呼吸困难和低氧血症较常见，死亡率30%，住ICU的金葡菌CAP患者，死亡率为64%；机械通气者，死亡率可达90%。•胸片：为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影，随后密度增高，出现蜂窝状透亮区或空洞，炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊，出现空洞，也可累及胸膜。3、金黄色葡萄球菌肺炎4、革兰氏阴性菌CAP•重症CAP中，革兰氏阴性菌感染约占20%；•病原菌包括：肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属；•肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。•有明显中毒症状，典型胶冻状痰不多见。•胸片：多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多粘稠而重，故叶间裂常常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。•多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，•原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。•有短暂的不适、发热、寒战和干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。•肺外症状：–胃肠道症状显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻和黄疸。–急性精神神志变化。–急性肾衰、肾小球肾炎。–心肌炎、心包炎。•50%有低钠血症；•胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。•可发生进行性呼吸衰竭，约15%病例需机械通气。5、军团菌肺炎6、肺炎衣原体肺炎（1）•占CAP的5％～15％，•肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻，死亡率较低。•临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。•主要症状：发热、咳嗽，肺部湿罗音。•反复感染常见，常与其它病原菌发生混合感染，特别是肺炎链球菌。•老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，可为致死性的。•可能参与COPD发病。重症COPD的肺炎衣原体感染百分比为71％，中等程度COPD衣原体感染为46％。•肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。•最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高4倍，有PCR或培养的证据。6、肺炎衣原体肺炎（2）7、肺炎支原体肺炎（1）•老年CAP患者中占2％～30％不等。•有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状，后有干咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。•肺外表现：溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。7、肺炎支原体肺炎（2）•实验室检查：支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、IgG滴度在多数病例中升高，•抗体反应常常出现在症状出现后7～10日，约3周达高峰。•胸部X线变化线形态多样，可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，X线阴影约2周左右开始消退。影响经验性治疗的综合因素•考虑当地、当时病原菌流行情况•根据临床资料判断可能的病原菌•对病情严重性的判断•考虑有无基础疾病CAP患者需要住院治疗的指标（1）•年龄＞65岁•有基础疾病–COPD、–支气管扩张、–恶性肿瘤、–糖尿病、–慢性肾衰、–心衰、–慢性肝病、–嗜酒、–营养不良、–脑血管疾病、–脾切除术后等。CAP患者需要住院治疗的指标（2）•体检发现–呼吸频率≥30次/分；–舒张压≤60mmHg或收缩压＜90mmHg；–脉搏≥125次/分；–体温＜35或≥40℃；–神志改变；–肺外部位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标（3）•实验室检查包括–白细胞数＜4×109/L或＞30×109/L或白细胞绝对计数＜1×109/L。–PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。–有肾功能异常的证据，Cr＞1.2mg/dl或BUN＞20mg/dl。–有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。–红细胞压积＜30%或血红蛋白＜9mg/dl。–有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。•呼吸频率30次/分；•低氧血症：PaO2/FiO2250mmHg;•需要机械通气支持；•胸部X线显示多个肺叶的浸润影；•休克：收缩压90mmHg,舒张压60mmHg;•需要血管加压药物支持4小时以上；•少尿。重症CAP的临床定义影响经验性治疗的综合因素•考虑当地、当时病原菌流行情况•根据临床资料判断可能的病原菌•对病情严重性的判断•考虑有无基础疾病基础疾病与病原菌（1）•青霉素耐药和耐药肺炎球菌：–年龄65岁，–3月内有β-内酰胺类药物治疗史，–慢性酒精中毒史，–免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗），–多种内科疾病史，–有日间监护中心内儿童接触史。基础疾病与病原菌（2）•革兰氏染色阴性肠道细菌：–养老院病人，–潜在的心肺疾病，–多种内科疾病，–近期抗生素治疗史。•铜绿假单胞菌：–结构性肺疾病（支气管扩张），–皮质激素治疗（泼尼松10mg/日），–近一月广谱抗生素治疗7天，–营养不良。CAP患者分入4组•I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。•II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。•IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。•IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。•IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。•IVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素病原体治疗肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体(单一或混合感染)或流感嗜血杆菌强力霉素其他呼吸系病毒军团菌结核分枝杆菌真菌第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素病原体治疗肺炎链球菌(包括DRSP)β-内酰胺酶(口服：头孢呋辛，大剂量阿莫西林，肺炎支原体阿莫西林/克拉维酸肺炎衣原体或混合感染(细菌+非典型病原体、病毒)静脉滴注头孢三嗪-流感杆菌其后使用cefpodoxime）肠道革兰阴性菌加大环内酯类或强力霉素卡他莫拉菌、军团菌、吸入(厌氧菌)、结核分支杆菌、地区性真菌或抗肺炎链球菌的氟喹喏酮(单用)呼吸系病毒第三组：住院患者，未住入ICU病原体治疗A组：心肺疾病和/伴有危险因素肺炎链球菌(包括DRSP)静脉注射β-内酰胺酶流感杆菌(头孢噻肟、头孢三嗪、肺炎支原体阿莫西林/苏巴坦)肺炎衣原体+混合感染(包括非典型病原体)静脉应用大环内酯类肠道革兰阴性菌或强力霉素吸入(厌氧菌)或抗肺链的氟喹喏酮(单用)病毒、军团菌、其他(结核分支杆菌、卡氏肺囊虫)第三组：住院患者，未住入ICU病原体治疗B.无心肺疾病、无危险因素肺炎链球菌单独应用阿奇霉素静脉注射流感杆菌如大环内酯类过敏或不耐受肺炎支原体肺炎衣原体强力霉素和一种β-内酰胺酶混合感染(细菌加非典型病原体)或者病毒应用一种抗肺炎链球菌军团菌的氟喹喏酮作单一治疗其他(结核分枝杆菌、真菌卡氏肺囊虫)第四组：住入ICU的患者病原体治疗A.无绿脓杆菌危险因素静脉注射β-内酰胺酶肺炎链球菌(包括DRSP)(头孢噻斡、头孢三嗪)军团菌加上静脉注射大环内酯类流感杆菌(阿奇霉素)肠道革兰阴性菌或金黄色葡萄球菌静脉注射氟喹喏酮肺炎支原体呼吸系病毒其他(结核分枝杆菌、真菌肺炎衣原体)第四组：住入ICU的患者病原体治疗B.有感染绿脓杆菌的危险因素选择静脉注射抗绿脓杆菌β-内酰胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、特治星)所有上述病原体加加上静脉注射抗绿脓杆菌喹喏酮绿脓杆菌或者选择静脉注射抗绿脓杆菌β-内酰胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、特治星)加上静脉注射氨基糖甙类或加上静脉注射大环内酯类(阿奇霉素)或者抗绿脓杆菌氟喹喏酮是否患有肺炎？是否应用CAP指南不适用CAP指南考虑其它诊治方法，如COPD估计病情严重程度是否适合门诊治疗？轻度肺炎中度住院治疗重度需住ICU抗生素经验治疗病原学确定治疗后改善无改善或出现并发症CAP诊疗流程图第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗院内获得性肺炎病原菌•革兰阴性肠杆菌•铜绿假单胞菌•肺炎克雷白杆菌•金黄色葡萄球菌•肺炎链球菌•厌氧菌•病毒•军团菌•卡他莫拉氏菌•B组链球菌医院获得性肺炎(NP)的病原菌(39thICAAC,1999)•有危险因素：（腹部手术、误吸〕–上述菌＋厌氧菌•有危险因素：(昏迷、头部创伤、糖尿病、肾功衰)—G＋，金葡菌•无危险因素：–肺炎链球菌–流感嗜血杆菌–MRSA–大肠杆菌–克雷伯菌–肠杆菌属–其它肠杆菌科NP的病原菌(39thICAAC,1999)•有危险因素：（长期在ICU、长期抗生素治疗)–MRSA–多重耐药的G－b•有危险因素：(大剂量激素治疗)–绿脓杆菌–军团菌院内获得性肺炎病人分类:(1)无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；(2)有特异性危险因素，轻中度HAP，(3)严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。*入院后5天起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。*≥5天，EGNB的比例提高。肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。1．轻度-中度HAP①新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。②在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。③长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。2.轻度-中度HAP伴有危险因素3.重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人(1)无危险因素•重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。•核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)。随着时间推移，EGNB感染上升。•入院≥5天的重度HAP，病原体：为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌-绿脓杆菌和不动杆菌，及MRSA。(2)存在危险因素•①引起金葡菌感染的因素：年龄25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。•②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。•③菌血症性绿脓杆菌感染的HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见；•④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。重度HAP指标•入住ICU•呼吸功能衰竭-需机械通气或需FiO235%以维持SaO290%•影像学进展