老年肺部感染

老年肺炎关爱老人关爱健康2020/2/92老年肺炎肺炎是老年人的常见疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人数的90%。随着年龄的增长，老年人肺炎的发病率、死亡率呈直线上升的趋势。早期诊断，积极治疗可以降低死亡率。老年肺炎在临床表现、严重性、处理、预后和预防等方面与年轻人肺炎不同。2020/2/932020/2/942020/2/952020/2/96老年人肺炎的易感因素老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退随年龄增长，骨质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓活动受限，并由扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；气管支气管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。2020/2/97流行病学特点肺炎发病率随年龄而增加。其发病率,＜45岁人群为91.6/10万。45~64岁人群为277.2/10万，65岁人群达1012.3/10万。1992年美国肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率从145.6/10万增至204.1/10万，增加了44%。1993年英国肺炎在全死因中列第5位。解放军总医院统计146例老年肺炎尸检病例，占同期老年尸检31.1%2020/2/98老年人肺炎的病原学特点老年人肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位，肺炎链球菌最多见，占社区感染的40％～60％，其次为流感嗜血杆菌。医院外患有基础疾病以及院内感染者，以金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属和其他革兰阴性杆菌，特别是包括绿脓杆菌的假单胞菌属则为常见菌群。厌氧菌主要为口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。2020/2/99发病机制免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率重要原因之一。免疫功能减退，可能T淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，不能产生足够的特异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；或能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。同时由于体液免疫水平的降低，因而对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可在肺内立足、生长、繁殖发生感染，多数病变发展迅速，导致难治的严重肺炎。2020/2/910发病机制正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种因素影响下能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2％。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20％，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途径。2020/2/911老年肺炎临床表现—特点发病率和死亡率高，80岁以上患者肺炎的发病率约是20多岁病人的5倍，而死亡率几乎是100倍。肺炎是导致老年人死亡的最常见感染。导致老年肺炎发病率和死亡率高的原因，客观上是因机体老化，呼吸系统解剖和功能的改变导致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要脏器功能储备减弱或罹患多种慢性严重疾病。主管原因，则是诊断延误和治疗措施不当。2020/2/912老年肺炎临床表现—特点起病隐匿老年肺炎的起病常有以下两种表现之一：最常见表现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重减轻、精神萎靡，这些表现对肺炎均非特异性，另一表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心衰在适当治疗中仍复发或加重，当肺炎的病原被有效控制后，另外的条件致病菌又会发生，故肺炎的发病时间和持续时间均较难确定。2020/2/913老年肺炎临床表现—特点症状不典型老年肺炎患者常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，老年人咳嗽无力，痰多为白粘或黄色脓性，易与慢性支气管炎和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加，呼吸急促或呼吸困难，与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可早期出现。2020/2/914老年肺炎临床表现—特点体征无特异性老年肺炎患者典型肺实变体征少见。国外有文献报道，放射影像学诊断肺炎的患者只有1/4在相应区域可闻及细湿啰音，49%的患者在肺的任何部位都听不到湿啰音，16%的患者在相应部位可听到干鸣音、喘鸣音或呼吸音减低，没有异常听诊发现的占肺炎患者的25%。2020/2/915老年肺炎临床表现—特点实验室检查不典型：1血常规检查：白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。2动脉血气分析：可出现动脉氧分压下降，但合并慢阻肺时，因肺泡换气不良二氧化碳分压升高。3胸部X线片呈支气管肺炎者比大叶肺炎更多见。2020/2/916老年肺炎临床表现—特点并发症多大部分与原有的多种慢性基础疾病有关。常见并发症有休克、严重败血症或脓毒血症、心律失常、水电解质紊乱和酸碱失衡、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成为老年肺炎死亡的重要原因。2020/2/917老年肺炎临床表现—常见类型社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP,可严重威胁患者生命,是发达国家和发展中国家老年人就诊的常见原因。2020/2/918老年肺炎临床表现—常见类型社区获得性肺炎常见病原体是：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原体也可引起感染，军团菌常被发现。2020/2/919老年肺炎临床表现—常见类型社区获得性肺炎；症状体征不典型。起病常隐匿，表现为意识状态下降、活动能力下降、生活不能自理，多缺乏明显的症状和体征。有的病例以其他系统症状为首发如食欲减退、恶心呕吐为主。体征方面，由于呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与体征不成比例，有相当一部分患者就诊时仅有呼吸、心率快，可无发热。国内报道有实变体征者仅13.8%～22.5%。2020/2/920老年肺炎临床表现—常见类型社区获得性肺炎的临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和（或）湿性罗音。4WBC＞10×109/L或＜10×109/L伴或不伴有核左移。5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。2020/2/921老年肺炎临床表现—常见类型重症肺炎的诊断依据确诊肺炎后，出现下列症状可考虑为重症肺炎：1意识障碍；2呼吸频率＞30次/分；3PaO2＜60mmHg、PO2/FiO2＜300,需要机械通气治疗；4血压＜90/60mmHg;5胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；6少尿尿量＜20ml/h或80mml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗；7存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。2020/2/922老年肺炎临床表现—常见类型医院获得性肺炎是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。2020/2/923老年肺炎临床表现—常见类型医院获得性肺部感染多由革兰阴性杆菌所致，由于症状的不特异性及病原体的多样性起病时常较为隐袭，病初时患者的表现为表情淡漠，嗜睡，乏力，气短及胸闷不适等症状，体温多正常或轻微升高，脉搏相对徐缓，约有一半的患者可出现咳嗽，咳痰等呼吸道症状，痰多为黄色脓痰，铜绿假单胞菌感染时患者可咳翠绿色或黄色脓痰;克雷白杆菌肺炎痰液黏稠，部分可呈砖红色胶冻状，大肠埃希杆菌感染时痰量较多，有异味，多为白色或黄色黏痰;2020/2/924老年肺炎临床表现—常见类型医院获得性肺部感染部分患者病情可迅速恶化，转变成肺化脓症胸膜炎，败血症及感染中毒性休克，可出现高热，痰液黏稠不易咳出，神志不清，贫血，全身衰竭，呼吸困难及血压下降，最终死于呼吸，循环衰竭，死亡率可高达60%，听诊时肺部可闻及散在的中，小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性啰音，晚期病变时啰音可较广泛，常以痰鸣音为主，约20%的患者闻不到肺部啰音，一般很难见肺实变体征。2020/2/925老年肺炎临床表现—常见类型医院获得性肺炎诊断标准：①发生肺炎前至少住院48小时以上；②肺炎症状和体征出现于出院后8天内；③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者；④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影；⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。2020/2/926老年肺炎临床表现—常见类型吸入性肺炎以高龄体衰、脑血管病并痴呆、反流性食管炎者最易发生的一种肺炎，常因食物或汤水反复呛入气管导致感染、轻者为支气管炎、重者为肺炎。其症状多不典型、体检主要体征为患侧肺实变征及干湿啰音。白细胞总数可升高亦可不高，仅有中性左移现象。部分患者痰涂片及培养阳性。胸部X线检查(必要时做肺CT)呈病区肺纹理粗乱、模糊并有点片状阴影，重者可见大片致密阴影或伴有肺小张、反应性胸腔积液或气胸等改变。若不及时诊治可能发生肺脓肿、中毒性休克，甚至导致呼吸循环衰竭。死亡率达50%。2020/2/927老年肺炎临床表现—常见类型老年人因常伴帕金森病、卒中后偏瘫等病症而易致吞咽困难,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔细菌负荷较大,因此误吸后易导致肺炎。因中枢神经系统(CNS)疾病导致吞咽功能障碍者,误吸发生率高达60%以上,通常不伴任何症状,一旦口咽部寄殖的细菌(主要是厌氧菌)进入下呼吸道即成为引起肺炎的重要危险因素。2020/2/928老年肺炎临床表现—常见类型有误吸情况的老年人尤其是当正常防御机能遭破坏时,吸入口咽部分泌物后可迅速引发肺炎,即便是很微量的唾液(0.001ml)也含有足以致病数量的病原菌。误吸机制包括吞咽和咳嗽反射损害,常见于合并CNS疾病的老年患者,约1/3的卒中患者发生肺炎。2020/2/929诊断---病原学诊断痰检分析痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格的痰标本：多形核细胞25/低倍视野，鳞状上皮细胞10/低倍视野。痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价值。由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反复查痰，提高可信性。2020/2/930诊断---X线诊断胸部X线对肺炎诊断极为重要肺内出现新的浸润灶即可诊断表现以小叶性肺炎或支气管肺炎居多，约占80%其次为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。2020/2/931肺炎X线检查2020/2/932肺炎X线检查2020/2/933鉴别诊断1心衰和肺水肿：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解。2肺血栓栓塞症：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞，动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。2020/2/934治疗目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施注意饮食与营养、卧床休息吸氧纠正水、电解质紊乱老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜和适宜的温度和湿度，发热和呼吸急促的患者不显性失水增加，应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。2020/2/935治疗体温过高者应予降温，以免诱发或