气管切开插管与吞咽障碍

气管切开插管与吞咽障碍陈晨气管切开术(traceotomy)系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。此手术通常需切开颈前的皮肤并形成可与气管相通的造口，经造口插入气管套管建立人工呼吸道。患者在使用人工呼吸道时气流不通过声门以及声门以上的吞咽和消化器官（如咽、口腔、鼻腔等）。气管切开术适应症(一)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。(二)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医`学教育网搜集整理。(三)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少)。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。(四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。(五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开术后护理1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。3、备齐急救药品和物品4、谨防气管导管引起阻塞。5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。6、充分湿化7、预防局部感染8、关心体贴病人，给予精神安慰气管切开（Tracheotomy）术后43%-83%患者均存在吞咽言语功能障碍，吞咽障碍常表现为误吸。一、置留气管插管的吞咽障碍二、气管插管病人拔管后获得性吞咽障碍2.气管插管后，患者的喉上抬会受到限制，导致吞咽受影响，使患者不愿意做吞咽动作，长期滞留的鼻饲管也导致咽部受压，刺激痰增多，反过来影响呼吸。3.气管插管可以导致口咽及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍，降低正常的气道保护能力，一旦拔管则会增加口咽分泌物1.气管切开可以对咽喉部的生理结构造成破坏，降低其敏感性和正常的反射能力，从而增加了拔管后吞咽困难的发病率，是没有进行气管切开病人的4倍。原因4.气切会导致患者感知食物的能力降低，这是因为气流不通过口咽，导致口咽敏感度降低，故此患者的味觉和嗅觉会受到影响。正常吞咽时喉复合体是向前上方运动，当气管套管存在时会阻碍此运动，从而影响会厌软骨下降和反转，同时气管套管的存在导致咽期末以及食管期开始时食管的扩张，可能导致食团咽下困难或无法咽下。此外，气切会导致呼吸消化道的压力降低，影响患者吞咽后清理咽部食物残渣的能力。治疗：一、吞咽功能训练二、吞咽治疗仪治疗三、电针灸吞咽功能训练①颈部的放松训练：颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转，可以增强颈部肌力，同时使吞咽器官得到锻炼和放松，从而达到帮助患者引起咽下反射，防止误咽的目的。②口唇闭合的训练：分别使用温水浸泡过的汤匙和0°冰水浸泡过的汤匙或者牙刷交替触碰口唇的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力。同时，加强噘嘴、咧开嘴、鼓起腮、咂咂唇的相关训练。③舌肌运动训练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带上塑胶手套，用纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物诱惑患者向各个方向活动。④下颌运动：张口闭口、前后移动、左右移动、上下扣齿。⑥冷刺激：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后监督患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发为止，选择坐位或半卧位，颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱布堵住气管插管口⑤面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要加强刺激，如针扎、毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高，开口困难，就需要用开口器或者自制的口腔开口棒。⑦同时应该依据不同患者吞咽障碍程度或者治疗阶段的不同，遵从先进食简单食物后进食稍困难食物的原则。其中，较为简单容易进行吞咽训练的食物都是有较强黏性，不容易散开，同时密度较为均匀，当进入食道时，容易变形，并且不会再在黏膜上残留。比如鸡蛋羹、芝麻糊、米糊等此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等，逐渐增加固体食物，最后到正常饮食。在进行摄食训练的操作时，要注意很好的把握一口量的摄入，如果摄入的一口过少，就会由于产生的刺激强度不够，从而较难引发吞咽反射；相反的，如果摄入的一口量过多，就会有从口中流出，造成咽部残留，甚至导致误咽或者更严重的后果。所以控制一口量非常重要，一般临床操作时，从1mL开始，直至3~4mL，等机体适应以后，再根据患者的实际情况进行调整。同时，在餐具的选择方面，建议初期最好采用小而薄的勺子。吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的，进食时提醒（语言、动作）以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险，当患者在吞咽过程中有困难，治疗师应给予辅助吞咽手法进行帮助。⑧呼吸训练：深呼吸，经过一段时间的憋气，然后缓缓的呼气，最后用力咳出，整个过程是为了提高咳嗽的能力防止误吸，从而最终建立排除气管异物的各防御反射。在进行呼吸训练时，一般都用盐水纱布堵住气管插管口。腹式呼吸训练：患者取坐位或卧位，腹肌充分放松，双手置于两肋下。用鼻深呼吸，吸气时双手应随腹部膨隆而向外扩张；用口呼气，呼气时，需要噘唇，将气缓慢吹出，同时双手感知肋弓下沉变小。局部呼吸训练：协助者或患者把手放于所需训练肺叶的体表位置，在吸气时施加压力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治疗师可站在患者腰部让患者平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。治疗师数1、2、3时，患者吸气，然后数1、2、3患者呼气，以后逐渐增加呼气时间直到10s。延长吸气或呼气对抗阻力呼吸法：可进行吹瓶呼吸，用一标有刻度的透明玻璃杯，装上1/3的水，把一吸管放入水中，对着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，同时进行发音呼吸训练。也可以发一个元音或两个元音。一口气数1、2、3逐步增至10。吞咽治疗仪治疗低频电流中的脉冲直流电和指数电流可以被先后运用在治疗中。治疗时，它是通过低刺激的频率，来引起明显的肌肉颤动，从而达到治疗的目的。治疗时的强度要以患者的耐受能力为参考，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。穴位选择主穴百汇、廉泉、玉液、外金津、地仓、吞咽穴（舌骨与喉结之间正中线旁开各0.5寸凹陷中）、颊车、承浆，人迎、水突（得气即止，不捻转）、列缺、照海（八脈交会穴）、天突，然后根据患者体质辩证取穴。针刺气管后壁（但不能扎漏），使患者呛咳几次后出针，隔数日一次。电针灸THANKS