局部麻醉药2

盐在水中的离解式：RNH+RN+H+(阳离子)（碱基）三药理作用(一)局部麻醉作用effectoflocalanesthesia局麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用•局麻药阻滞的程度与药物的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度等因素有关局麻药最低麻醉浓度（Cm）：该浓度下局麻药能在最短时间内以最短距离阻滞三个以上的神经结。神经纤维可分为A、B、C三型。A型和B型为有髓鞘神经，C型为无髓鞘神经刺激强度：活动依赖性•局麻药必须与神经组织直接接触后才发生作用由于胚胎发育的原因局麻药阻滞神经时先阻滞近端再阻滞远端浓度自低而高，痛觉最先消失，依次为温觉、触觉和深部感觉，最后是运动觉要获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件:conditionofblocking局麻药必须达到足够的浓度（Cm）必须有充分的时间，使局麻药分子到达神经膜上的受体部位有足够的神经长轴与局麻药直接接触。局麻药应至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞因为有鞘神经的冲动能2-3个Ranvier节。局麻药对神经传导的阻滞有髓鞘无髓鞘(二)吸收作用absorptioneffect局麻药从给药部位吸收后能引起全身效应。最重要的使中枢神经系统和心血管系统的反应，特别是剂量过大是易出现毒性反应。对中枢神经系统的影响:初期多表现为兴奋、震颤、寒颤、甚至惊厥如吸收量过大，最后出现中枢系统普遍抑制这是由于中枢抑制性神经元较兴奋性神经元对局麻药更敏感的原因心脏的传导和做功局麻药对心血管的影响非心脏毒性剂量的局麻药都有不同程度的抗心率失常的作用。中毒剂量时可抑制窦房结起搏功能，引起窦性心动过缓和窦性停搏低浓度的局麻药对心肌收缩力、舒张期容积、心室内压和心排血量均无明显影响，达中毒剂量则对心肌有直接的抑制作用四影响局麻药作用的因素(一)剂量剂量的大小可影响局麻药的显效快慢、麻醉深度和持续时间。增加药物浓度和容量都可增加药物总量，临床常用增加浓度的方法以达到适当的阻滞区域神经阻滞和硬膜阻滞常认为扩大容积比增加剂量更为安全（二）加入血管收缩药减慢局麻药从作用部位的吸收；降低血管内局麻药的浓度；减少全身的不良反应；延长局麻药的有效时限常用肾上腺素加入肾上腺素的浓度以1：200000为宜。若增加肾上腺素的浓度，不仅不会增加其效果，甚至会引起出汗、心动过速等交感神经兴奋的反应。（三）PH局麻药多为弱碱性，不溶于水。为了应用，必须与酸性结合而形成可溶于水的盐，+-RN+HClRNH+Cl局麻药RNRNRNH+H+RNH+生物膜局麻药的离解及透膜RNH+RN+H+最终有多少局麻药分子可以通过细胞膜取决于其离解后的碱基（RN）最后作用于钠离子通道产生麻醉作用的是阳离子（RNH+)由上图我们可以得出结论:什么是PKa?局麻药在水溶液中阳离子与碱基相等时此溶液的PH值，也叫离解常数大多数局麻药的PKa处于7.5到9.0PKa对局麻药的影响PKa接近于人体的局麻药要比高PKa产生的碱基多PKa远低于组织的局麻药虽然能产生足够的碱基但缺乏足够的阳离子来堵塞钠通道PH值改变对局麻药的影响碱化局麻药增加局麻药的效能(碳酸利多卡因)病人酸中毒时减弱局麻药的效能局麻药的快速耐药性系指在反复注射局麻药以后出现神经阻滞效能的减弱,连续硬膜外阻滞时甚至有缩小阻滞节段的趋势快速耐药性产生原因注射部位血管扩张,组织水肿,阻碍药物的弥散局麻药的PH值为4.0—6.0反复注射后使注射部位PH值降低（四）局麻药混合应用混合应用局麻药在于利用不同药物的优缺点相互补偿，以获得较好的临床效果。一般以起效较快的短效局麻药与起效较慢的长效局麻药合用。时间（min）血药浓度（一）吸收影响吸收的因素：剂量是否加入血管收缩药注射部位皮肤、粘膜不吸收、但破损以后吸收迅速吸收速度递减之顺序肋间神经阻滞＞骶管阻滞＞硬膜外腔阻滞＞臂丛神经阻滞＞坐骨-股神经阻滞。（二）分布局麻药吸收后，随血液循环分布到全身。呈二室或三室模型二室模型：时效短脂溶性低的麻醉药如利多卡因、普鲁卡因三室模型：时效长脂溶性高的麻醉药如丁卡因、布比卡因（三）生物转化与排泄酯类局麻药：通过假性胆碱酯酶水解。小部分局麻药可以原型排出。(肝外代谢）酰胺类局麻药：通过肝微粒体酶、酰胺酶分解，代谢产物主要经肾脏排出（肝内代谢）药物的相互作用应用苯巴比妥的病人,由于酶诱导的作用可能缩短利多卡因生物转化的时间六不良反应毒性反应高敏反应特异质反应变态反应局部组织损伤（一）毒性反应血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应，临床主要表现中枢神经系统毒性心血管功能不全。发生毒性反映的原因及预防：原因：局麻药误入血管或剂量过大吸收过多预防：1.使用安全剂量；2.加入血管收缩药;3.警惕毒性反应先兆;4.麻醉前尽量纠正病人的病理状态.毒性反应的治疗包括：停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。可静脉注射安定0.1-0.3mg/kg;如发生惊厥，气管插管行人工呼吸；维持循环稳定，检测病人体温，以防中枢性高热惊厥（提示缺氧性脑损伤）（二）高敏反应指病人接受小剂量（不到一次允许的最大剂量的1/2-1/3）局麻药，可突然发生晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应的先兆。高敏反应一般归因于个体差异。但脱水、酸碱平衡失调、感染或室温过高等都是促成高敏反应的因素（二）高敏反应高敏反映一旦发生必须停药并立即治疗对症治疗呼吸抑制吸氧、必要时行气管插管呼吸机支持通气循环抑制血管活性药物、强心药（三）变态反应又称过敏反应，属于抗原抗体反应。症状：皮肤斑疹、血管性水肿、呼吸道粘膜水肿、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿、循环衰竭花粉过敏反应过程抗原、半抗原局麻药代谢产物中含酯键的成分是半抗原半抗原：能与对应抗体结合出现抗原-抗体反应、又不能单独激发人或动物体产生抗体的抗原。大多数多糖和所有的类脂都属于半抗原，与蛋白结合后可形成抗原局麻药代谢产物与血浆蛋白结合形成抗原同类局麻药由于结构相似可能出现交叉变态反应，所以对酯类过敏者可改用酰胺类局麻药。皮试有假阳性反应（40%）临床误区经常误把局麻药引起的某些反映归因于变态反映变态反映的发生率只占局麻药不良反映的2%临床上必须把变态反映,局麻药反映和血管收缩药反映加以区别（四）局部组织损伤在正常情况下，临床常用剂量和浓度的局麻药，对周围神经和脊髓并无毒性作用。原有神经系统疾病，脊髓外伤或炎症等，神经细胞对局麻药比较敏感，容易诱发或加重神经并发症。（五）特异质反应指病人接受极少量的局麻药即可引起严重的毒性反应。与遗传因素有关第二节酯类局麻药普鲁卡因：短效局麻药氯普鲁卡因:在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，起效短。丁卡因：长效局麻药,强度为普鲁卡因的10倍，毒性为普鲁卡因的10-12倍.脂溶性高，穿透性强.应用：普鲁卡因,氯普鲁卡因和丁卡因都可用于、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞但根据其特性也各有特殊用法丁卡因可用于表麻小剂量普鲁卡因（小于0.2mg/kg.min）全麻和急性疼痛的镇痛,氯普鲁卡因不能用于脊麻第三节酰胺类局麻药一、利多卡因(Lidocaine)为中效局麻药。具有起效快、穿透性强、弥散广、无明显血管扩张作用的特点。其毒性随血药浓度增大而增大，药物浓度低时，病人表现为镇静，痛阈提高。因而可用于全麻。应用可用于表麻、浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外麻醉。由于弥散广，脊神经阻滞范围不易控制，一般少用于脊麻可用于全麻。利多卡因有显著的抗心率失常的作用，临床常用于室性心率失常的治疗。布比卡因(Bupivacaine)为长效局麻药。麻醉作用比利多卡因强3-4倍，作用时效与丁卡因相似或更长。对运动神经的阻滞与药物浓度有关，浓度0.125-0.5％时对感觉神经阻滞良好；浓度为0.75％时可产生良好的运动神经阻滞毒性反映常用局麻药中，布比卡因对心脏毒性最大，常用剂量对心功能无影响，用量偏大时可致血压下降，脉搏缓慢，一旦心跳骤停，复苏困难。左旋布比卡因(levobupivacain)减低布比卡因的心脏毒性三罗哌卡因它对神经阻滞作用和镇痛作用比布比卡因强，对感觉纤维的阻滞优于运动纤维，术后运动阻滞迅速消失。用于急性疼痛，如分娩及术后镇痛和硬膜外阻滞和神经阻滞