第九章、第二节烧伤患者的护理

第九章损伤性患者的护理第三节烧伤湖北省中医药高等专科学校任圣梅由热水、热蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、以及酸、碱、磷等因子引起的。狭义：高温所致热烧伤。病因病理生理•一般烧伤将分为：急性渗出期、感染期、恢复期。三期之间可相互重叠和相互影响。(1)急性体液渗出期（休克期）病理生理血流逆流毒素向血管内浮游滤过器官损害(2)感染期病理生理伤口感染热卡丢失渗出(3)修复期（伤口恶病质期）病理生理烧伤的面积估计1、中国新九分法9×11%+1%=100%•头颈：9%（发、面、颈各3%）；•双上肢：9%×2（手：5%、前臂：6%、上臂：7%）；•躯干：9%×3（前：13%、后：13%、会阴：1%）；•双下肢（含臀部）：9%×5＋1%（足：男7%、女6%、小腿：13%、大腿：21%、臀：男5%，女6%）。①成人体表面积：9%×11+1%头颈（发、面、颈）9％；双上肢（手、前臂、上臂）9％×2；躯干（前、后、外阴）9％×3；双下肢（臀、足、小腿、大腿）9％×5＋1＝100％。①成人体表面积：9%×11+1%头颈（发、面、颈）9％；双上肢（手、前臂、上臂）9％×2；躯干（前、后、外阴）9％×3；双下肢（臀、足、小腿、大腿）9％×5＋1＝100％。②儿童体表面积2、手掌法患者自己的手掌（五指并拢）相当于体表面积的1%，以此计算烧伤面积。分类•一般可根据烧伤的深度和严重程度进行分类。1、按烧伤的深度分类一度烧伤二度烧伤三度烧伤三度四分法深二度烧伤浅二度烧伤2、按烧伤的严重程度分类（1）成人烧伤的严重程度：①轻度：9%以下的二度烧伤②中度：10%~29%或三度烧伤10%以下③重度：30%~49%或三度烧伤10%~19%，或不超过30+全身情况严重或有休克，有复合伤或合并伤，有中、重度吸入性损伤者④特重度：50%以上或三度烧伤20%以上•烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。TBSA9%以下中度烧伤：Ⅱ。TBSA10%-29%或Ⅲ。TBSA不足10%重度烧伤：TBSA30%-49%；或Ⅲ。TBSA10%-19%；•休克•呼吸道烧伤•复合伤特重烧伤：TBSA50%以上；或Ⅲ。TBSA20%以上；或已有严重并发症•吸入性损伤•诊断•形态学（2）小儿烧伤严重程度分类①轻度：二度5%以下②中度：二度5%~15%或三度5%以下③重度：二度15%~25%或三度5%~10%④特重度：二度25%以上或三度10%以上分度损伤深度眼观表现镜下特点愈合过程I0棘细胞层红、肿、干（痛）表皮浅层坏死;真皮浅层充血、水肿，中性白细胞浸润（急性炎）3～6天，表皮再生，不留疤痕临床表现：1（掌握）***浅Ⅱ0真皮浅层（即表皮全层坏死）水泡，破后创面可见细红丝网（充血扩大的毛细血管和小静脉）表皮全层凝固坏死，表皮下或表皮内水泡;真皮呈明显急性炎症---充血、水肿，中性白细胞浸润7～10天，附件再生，基本上不留疤痕临床表现：2（掌握）深Ⅱ0真皮深层）水泡或干痂（灰黄色）透过痂皮创面可见红色小点，散在---充血表皮＋真皮乳头层凝固坏死真皮深层下急性炎症3周，附件再生不全，有疤痕形成临床表现：3（掌握）Ⅲ0皮肤全层肌、骨焦痂（黑色）质硬似皮革，透过焦痂可见栓塞的粗大血管网皮肤全层凝固坏死，肌细胞固缩、坏死，骨板模糊、骨细胞消失，周围组织急性炎时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形临床表现：4（掌握）辅助检查•查血细胞和血细胞的比容•查尿比重•进行血生化、电解质、血气分析等治疗原则（掌握）***火灾发生该怎么办？1、现场急救•迅速脱离热源•保护受伤创面•镇静止痛•维护呼吸道通畅•转运等措施注：现场急救.转送与初期护理有哪些？在哪里？怎么用？谁知道？医疗急救用品医务人员接受过培训的急救员急救员每年要至少重新培训一次注：烧伤创面的紧急处理沖脱泡盖送冲冲10-15分钟目的:降温热→深层组织缩小受害的范围缓解疼痛脱加强患部的热伤害温度不易散去避免皮肤组织粘连戒指、手表、皮带…泡冷水中加强降温、止痛盖散失:体热、水分降低污染送轻中度烧伤大人:＞10%小孩:＞5%烧伤中心过度炎症、压力性溃疡1.生命体征2.静脉输液管3.导尿管4.清创5.输液计划6.MEBT/MEBO湿润暴露疗法/湿润烧伤膏7.TAT8.抗生素应急程序注：应急程序6.MEBT/MEBO湿润暴露疗法/湿润烧伤膏注：应急程序2、全身疗法•（1）抗休克•诊断：主要表现:同一般休克。•救护原则：抗渗扩容。话疗沟通烧伤休克的液体疗法•早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法•伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。（2）抗感染•临床表现：性格的改变体温骤升骤降心率加快呼吸急促创面骤变•感染的预防•及时纠正休克•正确处理创面•抗生素的合理应用•营养的支持3、创面处理（1）初期创面处理（2）包扎与暴露（3）焦痂的处理（4）植皮（5）感染创面及处理1、体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。2、皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。3、潜在并发症窒息、休克、感染等有关常见护理问题/诊断(1)吸入性损伤的护理1.保持呼吸道通畅2.吸氧3.严格掌握并观察记录4.严格呼吸道管理及无菌技术。5.按呼吸功能评估的各项要点进行监测。护理措施(2)休克期护理1.严密观察病情2.液体疗法应急程序(3)创面护理①协助医生早期清创顺序：头、上肢、胸腹部、背部、会阴、②包扎疗法护理③暴露疗法的护理④浸浴疗法的护理⑤切痂植皮前后护理⑥特殊部位烧伤的护理全身性感染时表现为:①神志改变,兴奋或淡漠,亦可诲妄;②寒战、高热或体温不升;③脉搏、心率加快而血压逐渐下降,出现感染性休克;④呼吸急促;⑤创面骤然恶化,出现烧伤创面脓毒症；⑥白细胞计数骤升或骤降。(4)烧伤感染期护理①及时、积极地纠正休克；②正确处理创面护理；③合理使用抗生素；④加强支持治疗。•防治全身性感染的措施:1.严格消毒隔离制度。2.严密观察病情。3.口腔及会阴部护理。4.加强各种治疗性导管的护理。5.定期做细菌培养和药物敏感试验，合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物。6.加强营养,提高免疫力。•护理措施：（5）烧伤病房的管理•保持清洁，创造良好的消毒隔离条件。•保持舒适，保持恒定的温、湿度。1、指导或协助功能锻炼2、保护和教育高危人群，如偏瘫、小儿、老年性痴呆、癫痫。3、教育全社会，加强劳动防护、消除烧伤隐患，加强火灾的自救教育。健康指导