直立性低血压的诊治

直立性低血压的诊治康复科孟庆福读书报告近期，来自哈佛医学院Christopher教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压（nOH）的指南，发表在近期的JNeurol杂志中。该指南从临床实际出发，回答了如何筛查、评估、诊断和治疗nOH的种种问题，堪称是手把手实践教程。直立性低血压（orthostatichypotension，OH）是神经内科一种常见的症状，但其原因不仅仅是神经源性的，还可能包括许多非神经源性的病因。OH和nOH的定义改变体位为站立位3分钟内，收缩压持续下降至少20mmHg（高血压患者为30mmHg）或舒张压下降至少10mmHg。nOH是OH其中的一种类型，是由于自主神经系统受损所致。nOH的症状包括：常见症状：体位性性头晕或眩晕，黒矇，跌倒或晕厥发作；少见症状：体位性认知障碍，迟钝，全身虚弱，颈肩部疼痛（坐位或平躺时消失）。Step1.如何筛查nOH？1.患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能障碍（PAF）或者路易体痴呆（DLB）；2.患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作；3.患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、HIV等；4.患者年龄≥70岁，身体虚弱或者服用多种药物；5.患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。针对上述5类患者人群，可以采用如下10道问题进行筛查。如果患者有1道及以上问题回答为「是」的话，则被认为是OH的高危人群，需要进行进一步评估。这10道问题包括：1.您近期是否有过晕厥/晕倒发生？2.您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕？3.当您站立时是否有视物不清？4.当您站立时是否感觉呼吸困难？5.当您站立时是否感觉下肢酸软或无力？6.当您站立时是否感觉颈部疼痛？7.当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失？8.这些症状在早上或吃饭后是否会加重？9.您最近是否发生过跌倒？10.您有没有其他症状是您在站着时出现，或站起后3-5分钟内出现，但坐着或平躺时消失？老年性餐后低血压Step2.对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估表1常见能引起OH或加重nOH的药物表2对出现OH或nOH的患者进行的初始检查推荐Step3:对nOH的严重程度进行分级按照如下的标准对nOH的严重程度进行分级。1～2级的患者无需转诊，而3～4级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。1级：症状发作不频繁，站立时间不受限，且为轻度OH（卧立位SBP相差20～30mmHg）；2级：站立时间≥5min，不受限；且卧立位SBP相差30mmHg或中等程度影响ADL；3级：站立时间≤5min，且卧立位SBP相差30mmHg或严重影响ADL；4级：站立时间1min；且卧立位SBP相差30mmHg或处于失能状态。Step4:4步法治疗nOH药物治疗原则：根据患者的症状及合并症，及时评估疗效并调整剂量，多数药物目前仍缺乏临床证据。（1）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管Na+和水的吸收→血管内血容量增加，主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰患者慎用。（2）米多君：为α1肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障，主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛反应、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。（3）屈昔多巴：去甲肾上腺素前体，能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。（4）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。表3.体位性低血压的保守治疗治疗方法基于临床研究的推荐剂量增加食盐摄入6-10g/天增加水的摄入1.5-2.0L/天加压弹力袜过膝长度：40mmHg；到大腿长度：30mmHg；下肢全长：20-60mmHg；腹部加压：20-40mmHgPractNeurol杂志由美国波士顿医学院学者Connie教授等撰写的一篇综述。表4.体位性低血压的药物治疗治疗药物基于临床研究的推荐氟氢可的松0.1-0.2mg/天米多君10mg，tid屈昔多巴100-300mg，tid吡啶斯的明待定，需进一步研究多潘立酮待定，需进一步研究育亨宾待定，需进一步研究PractNeurol杂志由美国波士顿医学院学者Connie教授等撰写的一篇综述。Step5:卧位高血压的应对卧位高血压定义为卧位时舒张压为90～100mmHg，收缩压为160～180mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压，即舒张压为110mmHg，收缩压180mmHg时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括：卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。谢谢！