感染性心内膜炎--标准课件

感染性心内膜炎infectiveendocarditis概述感染性心内膜炎为心脏内膜面的微生物感染,赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎Infectiveendocarditis（IE）概念：微生物microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜Infectiveendocarditis（IE）分类：特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌Infectiveendocarditis（IE）※自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers自体瓣膜心内膜炎病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%急性者主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者草绿色链球菌最常见其次：肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜心内膜炎术后60天以内:早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后:晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)；先天性心血管病(如室间隔缺损)等;赘生物附着在高速射流和湍流的下游。高压腔瓣口先天缺损低压腔1、血流动力学(下游）主动脉主动脉瓣关闭不全瓣叶的心室面赘生物形成2.非细菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素，常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区。NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积—非细菌赘生物形成3.短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生4.细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累病理:一．心内感染和局部扩散二．赘生物碎片脱落致栓塞三．血源性播散四．免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现:一．发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。二．心脏杂音80％～85%基础心脏病继发瓣膜损害线状出血Osler结节Janeway损害Roth斑瘀点周围体征三、周围体征已不多见Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常见指和趾甲下线状出血Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑四．动脉栓塞20％～40％脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺五．非特异性症状1脾大见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见2贫血较常见，为慢性疾病性贫血3杵状指/趾并发症一、心脏二、细菌性动脉瘤多见于亚急性患者脑、内脏、四肢近端主动脉晚期，无症状，为可们及的搏动性肿块，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破裂出血时，方可确诊。三、迁移性脓肿多见于急性患者肝、脾、骨髓、神经系统四、神经系统:①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎后三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见实验室和其他检查一．常规检验1、血尿、轻度蛋白尿2、贫血、血沉增快二．免疫学25%高免疫球蛋白血症80%免疫复合物阳性50%类风湿因子阳性三．血培养诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验·亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病(瓣膜病、先心病）和心内并发症(瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液)阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值诊断标准Duke诊断标准主要诊断标准①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史②发热，体温≥38℃③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准⑥超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准确诊：2项主要标准或1项主要标准十3项次要标准或5项次要标准疑诊：1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等治疗一、抗微生物药物治疗原则：①早期应用：3次血培养后即开始治疗②充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程③静脉用药为主④病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素⑤病原微生物已分离时，据药敏结果经验治疗：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160～240mgqdiv亚急性青霉素320～400万q4～6h或加庆大霉素已知致病微生物金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)青霉素敏感首选青1200万u-1800万u/d，4-6周过敏选择头孢三嗪耐药青霉素加庆大、万古霉素真菌感染两性霉素B或氟康唑二、外科治疗人工瓣膜置换术适应症①严重瓣膜反流致心力衰竭②真菌性内膜炎③血培养持续阳性或反复复发④反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm⑤主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流预后自然病程：急性4周内死亡亚急性≥6月细菌学治愈后五年存活率60%~70%复发：10%在治疗后数月或数年再发不良因素：心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染预防有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌易患因素短暂性菌血症预防人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎史体-肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌人工瓣膜心内膜炎早期晚期时间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起病急性暴发亚急性诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加庆大早期手术静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞再见！