第三章 第一节 循环系统疾病常见症状体征及护理

LOGO第三章循环系统疾病病人的护理第一节概述何吴赟循环系统疾病包括心脏病和血管病，又称心血管疾病，每年能夺走1200万人的生命，这个数目接近世界死亡人口总数的1/4，因而成为目前人类健康的头号大敌，它严重影响着人类的期望寿命和生存质量。先进技术如抗高血压药、溶栓治疗、重症监护、经皮冠脉成形术(PTCA)或冠脉旁路移植术(CABG)等能使心血管的死亡率下降，而合理膳食、禁烟、体育锻炼等也能明显地降低其发病率和死亡率。在我国，随着人民生活水平的逐年提高,生活、工作节奏的加快及人口老龄化进程不断加速,心血管疾病的发病率明显升高,我国每年约有300万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡率的40%左右，列第1位。已成为我国城市居民的第一位死因，其死亡率已高于日本、法国、瑞士、比利时等发达地区，是严重威胁我国人民健康的一类疾病。不论是发展中国家还是发达国家，对心血管疾病均应以预防为主，这是最实际、最少花费的办法，是不用药物而健康生活的方法。①高年龄；②性别（男性多于女性）；③家族史；④高脂血症；⑤糖尿病；⑥高血压；⑦肥胖；⑧压力与行为模式（A性格人的危险是B性格人的两倍）；⑨吸烟：⑩其他，如饮酒过量、运动不足、口服避孕药等。心血管疾病的“十大危险因子”循环系统常见疾病的主要症状和护理同一症状或体征可能出现很多不同的疾病中，其表现具有共性，同时存在个性。注意循环系统疾病常见的症状和体征；各种症状的护理评估、护理诊断和护理措施。重点身体状况的评估和护理措施。难点学习目标和要求1、了解循环系统解剖、生理2、熟悉循环系统疾病常见的症状3、掌握概念：心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心前区疼痛、晕厥4、掌握心源性呼吸困难和心源性水肿的护理评估、主要的护理诊断/问题、护理措施循环系统组成心脏血管神经--体液循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。循环系统组成循环系统是密闭的管道系统，心脏是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称“阻力血管”；毛细血管，血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称“功能血管”；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血液，又称“容量血管”。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。循环系统解剖、生理循环系统解剖、生理大小循环示意图上腔静脉下腔静脉肺动脉干心脏腹腔干肾动脉肠系膜上动脉循环系统解剖、生理循环系统解剖、生理心脏传导系统由特殊分化的心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左右束支及浦肯野纤维。主要功能是产生并传导激动，维持正常的心脏搏动节律。循环系统解剖、生理调节循环系统的神经体液受交感和副交感神经双重支配调节因素：1、肾素－血管紧张素－醛固酮系统调节2、血管内皮细胞生成的血管收缩物质3、电解质、某些激素和代谢产物调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经双重支配，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。循环系统还受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中RAAS是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。调节循环系统的神经体液心脏的功能循环系统常见症状体征心源性呼吸困难心源性水肿胸痛心悸心源性晕厥心源性呼吸困难3概述1护理评估2护理目标4护理措施5护理评价6主要内容护理诊断3心源性呼吸困难表现形式：概念端坐呼吸急性肺水肿夜间阵发性循环系统疾病引起的病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力,呼吸频率、深度与节律异常，最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭劳力性1.左心功能不全肺淤血肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸中枢肺泡弹性减退防碍了肺组织的扩张与收缩，肺活量下降肺循环血压升高对中枢的反射性刺激肺淤血毛细血管气体交换受影响发生机制心源性呼吸困难2.右心功能不全发生机制体循环淤血右心房、上腔静脉压反射性兴奋呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器直接作用呼吸运动受限呼吸面积减少心源性呼吸困难心源性呼吸困难护理评估2健康史询问病人既往有无原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎及心包炎等病史；有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素；了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解呼吸困难；有无特殊药物服用史。心源性呼吸困难身体状况1.劳力性呼吸困难左心衰竭最早出现的症状。特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺瘀血。开始多发生在较重体力活动时，随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。心源性呼吸困难身体状况2.夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。心源性呼吸困难身体状况3.端坐呼吸肺瘀血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。4.急性肺水肿急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难的严重形式。1.劳力性呼吸困难：心功能不全早期特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。心源性呼吸困难类型2.夜间阵发性呼吸困难：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，咳嗽、咯粉红色泡沫痰、喘息、奔马律、肺部湿罗音。急性左心衰心源性呼吸困难心理社会状况心理状态:病人可能由于原发病多年反复发作，经久不愈，而忧心忡忡，对治疗信心不足等。护理诊断3心源性呼吸困难气体交换受损与肺瘀血、肺水肿或伴肺部感染有关。活动无耐力与氧的供需失调有关。心源性呼吸困难护理目标41.病人呼吸困难明显改善或消失2.活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适心源性呼吸困难休息体位氧疗心理护理输液护理病情观察护理措施5气体交换受损1、休息：明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。护理措施护理措施2、体位：根据病情取舒适体位。•软垫支托肩、臂、骶、膝部•加用床栏防止坠床舒适与安全•严重呼吸困难时，用床上小桌•坐于床缘，双腿下垂端坐位•垫高枕头•摇高床头半卧位气体交换受损气体交换受损护理措施氧疗输液护理病情观察明显缺氧表现：SaO290%,PaO260mmHg氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧，间断或持续吸入,据缺氧程度调节氧流量•控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，•诱发急性肺水肿•24h输液量1500ml，速度20-30d/min.观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。加强巡视（夜间），呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等心理护理安慰鼓励病，稳定病人情绪，降低交感神经的兴奋性，利于减轻呼吸困难护理措施活动无耐力生活护理加强生活护理进行床上主动或被动活，以保持一定的张力，预防静脉血栓的形成。活动训练根据病人的心功能分级，确定活动量、活动的时间和频度，循序渐进地增加活动量。病情观察病人在活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、出汗等情况，应立即停止活动并报告医生。主要内容心源性水肿概述1原因及发病机制2护理目标4护理措施5护理评估3心源性水肿是指由于心功能不全，引起体循环静脉瘀血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。概念心源性水肿心源性水肿因心脏疾患所致的水肿，最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞。1发病原因心源性水肿右心衰竭有效循环血量减少肾血流量降低醛固酮增多钠水潴留组织液回吸收毛细血管压升高静脉淤血水肿发生机制心源性水肿心源性水肿健康史护理评估3详细询问导致水肿的病因和诱因；了解水肿初始出现的部位、时间、程度及发展速度；水肿与饮食、体位及活动的关系等；了解病人饮水量、摄盐量、尿量，休息状况、用药名称、剂量、时间、方法及其疗效。身体状况1．水肿特点心源性水肿的特点是首先出现在身体下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。严重水肿时可出现胸、腹腔积液。水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失。心源性水肿身体状况2．伴随症状水肿部位因长期受压，皮肤易发生溃破、压疮及感染；因低盐饮食及食欲减退，可伴发营养不良；液体摄入过多或利尿剂使用不当，可导致水、电解质紊乱；此外，病人还可伴有尿量减少，近期体重增加等。心源性水肿心理社会状况（1）症状评估：了解水肿初始出现的情况（2）护理体检：检查水肿出现的部位（3）心理状态：观察是否有沮丧、失望或急躁、焦虑的情绪；是否对治疗缺乏信心；水肿还可能导致病人形象改变，因而要注意有无因此而导致的不良心理反应。心源性水肿护理措施2饮食：低盐、高蛋白、易消化食物、适当限制液体摄入量；低盐（食盐、含钠）每天5g以下，每天入水量在1500ml以内。3用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。4病情监测:每天测量体重、腹围，记录24h出入量，以观察水肿的消长。5加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁。1)观察：有无发红、破溃、防止压疮。2)抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。1休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水或腹水者半卧位心悸概念心悸是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸是心动过速、心动过缓、期前收缩等心律失常表现症状。与病人的敏感性、心搏强度、心率和心律及其变化有关，病人敏感性高、心脏搏动增强、心率增快和减慢以及心律不规则均可引起心悸。心悸的严重程度并不一定与病情的轻重成正比，有时并无多大危险性，但器质性心脏病病人出现心悸时，可造成严重血流动力学异常，甚至会导致病人死亡。护理评估健康史心悸了解病人有无心血管系统疾病、贫血及甲状腺功能亢进症等病史；发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等；既往发作情况，缓解方式，对日常生活、工作的影响。护理评估身体状况心悸1.心悸特点心悸严重程度不一定与病情成正比。初发、敏感者、安静或注意力集中时，心悸多较明显。慢性心律失常者，因逐渐适应可无明显心悸。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常。当心率加快时，病人感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心率和心律正常者亦可有心悸。心悸一般无危险性，但严重心律失常所致者可发生猝死。心悸护理评估身体状况2.伴随症状伴心前区疼痛及呼吸困难者，见于心肌梗死、心肌炎及心包炎等；伴晕厥或抽搐者，见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速等；伴发热者，见于急性传染病、风湿热及心肌炎等；伴贫血者，见于急性失血、慢性贫血等。心悸活动无耐力与心悸发作时心前区不适、胸闷有关。1护理诊断21.病人心悸减轻或消失，情绪稳定，能配合治疗及护理。2.病人疲乏感减轻或消失，活动能力和自理能力有所提高。护理目标200220012000心悸•心悸发作时，应适当休息，避免左侧卧位。严重心律失常病人，应绝对卧床休息。严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化；一般护理了解病人心悸的变化，有无呼吸困难、胸痛、晕厥等伴随症状。观察心脏的体征，尤其是心悸、心律的变化；观察脉搏变化；注意全身情况。必要时做心电监护，进行动态观察。病情观察对于过分敏感的病人，要做耐心的解释，对于器质性心脏病者，要告知不良情绪可使交感神经兴奋、心悸负荷