无创呼吸机分解

无创呼吸机目录•一、机械通气的目的•二、有创机械通气与无创机械通气的区别•三、无创机械通气相关知识•四、呼吸机的消毒一、机械通气的目的作用•机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，只是为采取针对呼吸衰竭的病因的各种治疗争取时间和创造条件。目的：•改善肺的气体交换•缓解呼吸窘迫•改善压力—容量关系•其他：保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压等二、无创和有创的区别•最根本的区别在于是否经人工气道连接通气无创与有创正压通气的区别无创有创连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小睡眠上气道阻塞有无清除分泌物困难容易密封紧固性较差好同步触发较差较好通气保障较低较好镇静药物慎用可用患者配合/舒适要求高要求低脱机无创及有创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气有创与无创通气应用指征的对比•有创•严重的呼吸衰竭•危及生命的情况•多器官功能损害•自我保护能力差•无创•早期的呼吸衰竭•生命体征相对稳定•全身状态比较好•自我保护能力较好三、无创呼吸机的相关知识（一）、无创通气的适应症•各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全（COPD的急性加重期，急性的肺水肿，ARDS，哮喘）•有创正压通气拔管后序贯治疗•不插管的患者•睡眠呼吸紊乱综合症无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭高碳酸血症PaCO245mmHg•呼吸性中度酸中毒(PH7.3-7.35)•PaO2/FiO2（氧合指数）200•呼吸频率25次/分，辅助肌参与，反向呼吸慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg•限制性通气障碍•夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡（睡眠呼吸暂停综合症）无创通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷心血管功能不稳定气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）气胸未排气（二）、无创应用程序--准备阶段具备的条件:↓选择适应症.禁忌症↓患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创提供多种连接方法1.常用的连接方法：鼻罩﹑面罩或接口器等2.不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响3.固定头带的选择连接方法的选择（理想的连接是成功的关键）•舒适性•密封性•死腔的大小•稳固性•简便性•安全性连接方法对疗效的影响鼻罩面罩通气效果+++耐受性+++++漏气+++死腔+++无创通气的应用程序---上机调整机器:选择模式，设定参数↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持（三）无创呼吸机的调整---模式•触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率•时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间•自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支持，限制最大、最小吸气时间•CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。无创呼吸机的调整---IPAP范围:5~25cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快原则:以最低的IPAP,使PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%无创呼吸机的调整---EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:3~15cmH2O初设3~5cmH2O有益之处不良反应PaO2↑心输出量降低PaCO2(-)不适感慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O通气参数设置FiO2：一般为0.4，小于0.6，大于0.6有氧毒性，应尽量避免。频率：一般为15—25次/分I:E：通常为1:1.5-2.5.当大于等于1时为反比呼吸触发灵敏度：常设置为-0.5--2cmH2O纠正严重低氧血症的措施•目标值：FiO20.6，PaO260mmHg,SpO290%.•措施：1.增加FiO2，尽快纠正严重的缺氧•2.加用PEEP，从3-5cmH2O逐渐增加。•3.延长吸气时间，增加吸呼比。•4.增加潮气量。•5.降低氧耗。•6.增加氧输送量。维持恰当的PaCO2和PH目标值的措施•最直接的方法是调节通气量（避免碱中毒）•调节呼吸频率加强患者-呼吸机协调的呼吸机参数调整•触发灵敏度不当•吸气流量过高或过低•潮气量过大或过小•呼吸频率不当•患者烦躁不安无创通气过程中的监护•一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等•呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等•呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等•血氧饱和度和血气分析：pH、PaO2、氧和指数等•不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等•其他：心电监护、胸部X线等疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升•呼吸困难减轻•呼吸频率减慢•PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%•心率下降,血压稳定•可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰（四）常见问题及解决方法1、不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置2、同步差•患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张•呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。3、口咽干燥•减少经口漏气•多喝水•使用加温湿化器：保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～35℃。4、罩压伤•主要在鼻梁、鼻翼两侧;•用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气•对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。•如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。5、胃胀气•以最低的压力保证PaO2＞50mmHg•少说话•胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！6、误吸•有误吸可能的患者尽量不用•半卧位•避免饱餐后立即无创通气7、排痰障碍•鼓励患者主动排痰•对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。•若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20~30min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。（五）、终止NIPPV的标准1)行NIPPV后2小时内通气及气体交换无改善2)不能耐受鼻/面罩3)出现呕吐、消化道出血4)气道分泌物增多，引流困难5)出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现常见通气模式的选择•应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的选择恰当的通气模式和参数。•模式选择：–完全呼吸支持模式：容量或压力控制/辅助–部分呼吸支持模式：同步间隙指令通气、压力支持•原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。（三）、机械通气的设置和调节•常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。即PaO260mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45–潮气量：容量限制型8～12ml/kg；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。–通气量：6～10L/Min,潮气量呼吸频率(正常12～18次/分)–吸呼比:1:1.5～2。（吸气流速/吸气时间）–吸氧浓度FiO2≤0.4，–呼气末正压（四）机械通气的护理•人工气道的护理•呼吸机及管道护理•心理护理VERYIMPORTANT！人工气道的护理•口腔护理：经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。•气管切口局部护理：气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。•注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染的变化，用以指导用药。不进行机械通气时，气管切开管口应盖双层湿生理盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化吸入。呼吸机及管道护理•保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。•保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～35℃。•保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。•呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。•呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。心理护理•呼吸机通气支持的病人，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。•重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励病人主动加强自主呼吸，争取早日脱机。（五）机械通气治疗效果观察通气良好通气不足神志稳定且逐渐好转逐渐恶化末稍循环甲床红润，循环良好有紫绀现象，或面部潮红血压、脉搏稳定波动明显胸廓起伏平稳起伏不明显或呼吸困难,“三凹征”血气分析正常PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV正常降低人机协调协调不协调或出现对抗（六）呼吸机报警处理原则•如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！！•处理报警最重要的一条原则是:在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。常见原因处理气道压低限通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足接好管道；套囊适量充气或更换导管气道压高限呼吸道分泌物增加、胸肺顺应性降低；通气管道、气管插管打折、导管移位；人机对抗；叹息通气时吸痰；调整导管位置调整报警上限；药物对症处理TV或MV低限气道漏气；自主呼吸减弱；机械辅助通气量不足；对因处理；增加通气量或兴奋呼吸TV或MV高限自主呼吸增强；报警限调节不适当适当降低通气量；调整报警限吸入氧浓度气源故障；调节FiO2不当；氧电池故障对因处理气源报督压缩空气压力下降对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理气道温度过高湿化器内液体过少；体温过高加适当蒸馏水；对症处理呼吸机常见报警的原因和处理（七）机械通气并发症•（一）人工气道的并发症–1．插管过深或移位→单侧通气→肺不张或缺氧，听诊和高压报警可提示。–2．插管阻塞：痰液干结或阻塞，管道、气管插管打折。须注意湿化及雾化功能是否得当、工作否；切开者应每天更换内导管。–3．气囊压迫气管粘膜所致糜烂、溃疡、出血；肉芽形成，瘢痕等，可致气管狭窄。–4．插管脱出：注意避免过分牵拉。偶有病人自行拔管发生。气管切开小于24小时的病人应警惕，再置管时注意避免形成假道或出血，造成窒息。机械通气并发症•（二）通气不足和通气过度•（三）低血压•（四）呼吸机相关性肺损伤•（五）呼吸机相关性肺炎•预防：充分引流分泌物，适当的肺部理