三焦

三焦《中医基础理论》教材定义为：“三焦是上焦、中焦、下焦的合称。三焦作为六腑之一，有其特定的的形态结构和生理功能，有名有形；三焦作为人体上中下三个部位的划分，有名无形，但有其生理功能和各自的生理特点。”我们从中不难发现问题：既已定义“三焦是上焦、中焦、下焦的合称”，其概念的外延就难以涵盖作为六腑之一的三焦在内。所以，把三焦定义为“是上焦、中焦、下焦的合称”似有欠妥。三焦（一）六腑之三焦：孤腑（二）部位之三焦：部位（三）辨证之三焦：辨证体系（一）六腑之三焦作为六腑之一的三焦，有些具体问题尚未完全明确，主要是对三焦的形态结构认识不清。因为在《内经》中，只论其功能，未提及其形态和结构。而《难经》在《二十五难》和《三十八难》中又提出“有名而无形”的说法，引起了后世医家的长期争议，到底三焦是什么？至今仍无取得统一的认识。教材认为：“三焦作为六腑之一，……大多认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。……其功能是疏通水道，运行水液”。对此观点，本人不能苟同。（一）六腑之三焦：孤腑2.运行水液：疏通水道，运行水液，决渎之官。生理：三焦气化，相关脏腑功能正常，水液代谢协调平衡病理：三焦气化失司——上焦不治水泛高原，中焦不治水留中脘，下焦不治水乱二便。通行诸气和运行水液是一个功能的两个方面1.通行元气：元气之别使根据历代各医家的论述和考证，结合对三焦功能的认识（形态结构与功能密切相关），笔者认为，三焦并不是一个单独的实质器官，而是指机体内存在的各种空隙，包括组织间隙、脏腑间隙、细胞间隙、乃至分子间隙所构成的空间和通道。其功能是：运行水液、通行元气。理由如下：首先，从功能把握其概念历代医家虽然对三焦形态虽然认识不一，但对三焦的功能认识，观点基本一致，都认为三焦主要有两大生理功能：运行水液和通行元气。“运行水液”，指三焦是水液运行的道路，《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“渎”者，沟渠之意。明确指出三焦有疏通水道，运行水液的作用，是人体水液升降布散及浊液排泄的通道。人体水液代谢主要依靠肺、脾、肾、膀胱等脏腑的共同作用和相互配合。但是，水液在体内的布散和向体外的排泄，必须以三焦为通道才能实现。所以，三焦水道通利，则水液运行通畅；三焦功能障碍，水道不畅，则水液运行受阻，浊液不能外排，而致水停肿满之症产生。《灵枢·邪气脏腑病形》中说：“三焦病者，……不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。”可见，三焦乃一通道也。三焦的第二个功能是“通行元气”，指三焦为元气升降之道路。《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”指出三焦是人体元气升降出入、通达脏腑组织的道路。所以，三焦正常，则气道通畅，气机通利，脏腑功能正常。反之，三焦失常，气道壅滞，则必致气滞胀满。《灵枢·邪气脏腑病形》说“三焦病者，腹气满，小腹尤坚……留则为胀。”足见三焦乃气机运动的空间和通道。其实三焦的这两个功能又是密切相关的。水液的输布与代谢，离不开气的推动，气行则水行，而气的运行又以水液为载体。所以，这两个功能是一个问题的两个方面。三焦是机体内客观存在的空间和通道，所以，三焦既是运行水液的道路，也是元气运行的通道。其二，从文字考证来说焦，古也作“”，《辞海》解释为“肉不满壳”。虞抟在《医学正传》中说：“三焦者，指腔子而言，包涵乎肠胃之总司也。”明代大医家张景岳在《类经·藏象类》中表达得更为明确：三焦即“脏腑之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也。”可见，言三焦为脏腑之外，躯体之内的腔隙，这与“”字相符。也正因为三焦是“一腔之大府”，因其大而称为“孤腑”。可见，先贤们已认识到在机体内，脏腑、组织之间有间隙，这些间隙又构成了腔隙，体内正因为有了这个空间和这些空间所构成的通道，脏腑功能才有活动的空间和可能，才有脏腑的功能活动而产生的“气化”运动。这个空间也才成为“元气之别使”而能通行元气和成为运行水液的通道，我们才可以理解“三焦是气化运动的场所”。所谓“气化”，是指伴随着生命运动机体内产生的各种变化，其实质乃是指物质的新陈代谢和物质之间的相互转化。而这种反映生命本质的气化运动，是必须以一定的空间为前提条件的。失去了这个空间，就谈不上脏腑的运动，更谈不上各层次上物质的新陈代谢。把空间作为一个脏腑，足见中医学对生命本质认识的独到。这种认识，很大程度上是受中国古代气一元论的影响。中医学认为生命是物质的、生命活动必须遵行物质运动的基本规律。而物质有两种基本的存在形式：“有形”和“无形”。所以，在中医学看来，“无形”不等于无，“虚空”乃是物质特殊的一种存在形式。正因为有此空间，才有运动，也才有生命。因为不运动的生命是不存在的。而没有空间就无从运动。正因为三焦是脏腑之间的空间，所以为脏腑功能活动提供了必要的空间条件，成为机体内物质交换、物质运动发生的一个重要场所。即是“气化”的场所。而气化运动是生命的本质特征。所以，三焦通利与否，直接关系到脏腑气机能否条畅、脏腑功能能否正常发挥、气化运动能否正常进行。有趣的是，在中医学中，类似三焦的空间概念还有“气门”、“玄府”、“腠理”。“玄府”即“气门”，《内经》也称汗孔，因其能“发泄经脉荣卫之气”。是荣、卫之气流通往来的通道。另外，气门是皮毛的组成部分，肺与皮毛相表里，汗孔（即气门），还有“助肺呼吸，供气出入”的作用。此外，还是汗液外排的通道，从而还具有调节津液代谢的作用。总之，是清浊气体交换、津液代谢的场所。“腠理”一词，始见于《史记·扁鹊仓公列传》，其云：“君有疾在腠理，不治将深”，《内经》中多处提及，但所指为何，则历代医家各抒己见。汉代张仲景在《金匮要略》中指出：“腠者，三焦通会元真之处，为气血所注；理者，皮肤脏腑之文理也。”据此，我们可以把腠理理解为是皮肤肌肉之间隙。它是元真之气和液态物质运行的通道。也是人体物质运动变化的重要场所。耐人寻味的是，三焦、气门、腠理、玄府，从形态结构上说，都是指存在于人体中的空隙，功能上都是气液流通的通道，是气化的场所。正是因为体内存在着这样的空隙并构成了周密的通路系统，内外相通，上下相贯，使得机体内气机畅达，津液流通，一系列生命活动的气化运动得以在此完成。脏腑之间也与这些空间为中介而密切相连。它阐明了人体的整体性、协和性及其相互转化性的生命特征。中医学的这种认识，与西方医学有一定的差异。西方医学受还原论的自然观的影响，着重研究人体的“实体”特征和结构特点，而忽略了对生命“场”的深入研究。中医学这种独特的研究方法和角度，为我们研究生命的“实体”和“场”极其之间的关系提供了有益的借鉴。这对现代医学乃至对生命科学的研究都有重要的启示作用。我们顺着古人这条准确的思路往下延伸：限于当时观察手段和工具的限制，古代医家只发现了脏腑之间存在着空隙。随着对生命认识的深化，我们知道细胞之间、乃至分子也存在着空间。而这些空间是细胞内外、分子内外运动的必要的条件。因为没有空间就无法运动。显然，如我们把三焦狭隘地理解为“腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织”，不能完整地解释三焦的功能，形态与功能将不统一，就难以完整、准确地把握脏腑之三焦，将使深刻而丰富的中医学理论丧失原有的神貌。（二）部位之三焦上焦中焦下焦部位膈以上膈以下，脐以上脐以下主要脏腑心、肺脾、胃、肝、胆、小肠肾、膀胱、大肠、女子胞功能特点上焦如雾中焦如沤下焦如渎用药特点治上焦如羽治中焦如衡治下焦如权非轻不举非平不安非重不沉总之：三焦是一个多层面使用的复杂概念，即脏腑之三焦、部位之三焦、辨证体系之三焦。不同层面的三焦，有不同的内涵和外延。教材上的表述含混不清，逻辑混乱，眉毛、胡子一把抓。不利于本部分知识的学习和掌握。但客观上又给我们的学术争鸣留下了较大的空间。