中医经典研究生-三焦学说

论“三焦学说”主讲文小敏教学内容1.概说2.三焦的实质3.三焦的生理病理4.三焦的临床应用5.近代研究进展6.小结教学要求1.掌握三焦的含义及实质2.熟悉三焦的生理病理与临床应用3.了解三焦的近代研究进展一.概说（一）含义：三焦是上焦、中焦、下焦的总称，为六腑之一，一般认为：它与其它五腑不同，不是一个具体的脏器，而是把人体划分为三个部分，即人体胸腹之上、中、下三部及其所属脏腑的生理功能的高度概括。故《灵枢·本输》称它为“孤之府”，张景岳注：“盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”三焦字义：三：阴阳生化和众多之义《说文》有：“三，天地人之道也，谓以阳之一，合阴之二，次第重之其数三也。”《老子》谓：“一生二，二生三，三生万物”。《国语》谓：“人三为众，女三为粲，兽三为群。”焦：张景岳谓“象火类”，有温热之义；焦字从火者，即是鸟置火上熏之，使熟而有香味，然后可食，故焦又有腐熟之义；又《说文》训焦为“火所伤”，有人引伸为空虚；还有人认为“焦”即“礁”，礁仍阻水之石，有决渎之义等。（二）历代医家对三焦的认识1.六腑之一的三焦：源于《内经》，为五脏六腑之一，有形质，其功能表现为六腑的共同功能特征，“以通为用”传而不藏。2.“元气之别使”的三焦：见于《难经》所述，无形质，其功能具有“主持诸气”，突出地表现在对整个消化过程的作用。3.人体上、中、下三处部位合称的三焦：系由《内经》、《难经》上、中、下三焦的概念引伸出来的，至《金匮要略》就用以代表人体部位。4.温病中的“少阳三焦”：病机概念，指湿热病邪客于少阳三焦的病变。二.有关三焦实质的论述（一）有形与无形的争辨1.有形三焦：《内经》认为三焦是有形的，《灵枢·营卫生会篇》谓：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后，……；下焦者，别回肠，注入膀胱。”由此可知，《内经》详述三焦的出入分布，说明三焦是有形的。2.无形三焦：《难经》认为三焦是无形的，《难经》25难提到：“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，38难又提到：“谓三焦，……主持诸气，有名而无形。”说明三焦是无形的。有形三焦和无形三焦的提出，引起了后世医家的广泛争论，如华佗、王叔和、孙思邈等支持无形三焦学，认为三焦的“可闻不可见”、“三焦无状空有名”、“有其名而无其形”。但自北宋医家重视人体解剖以来，大多医家认为三焦是有形的，如宋代医家陈无择说：“三焦者，有脂膜如手大，正与膀胱相对”，明代马莳谓：“三焦确有其物”，此外，赵献可、张景岳等亦曾以较多的篇幅，阐述了“有名有形”的观点。（二）三焦实质（部位）的探讨三焦是中医在解剖学认识上的一个特有部份，它并不和其他脏腑一样，可以在体内很明显地找到完全独立的组织或器官。然而三焦既是六腑之一，有功能，有表现，有经络所属，故历代医家从三焦的分布、功能及解剖学、生理学、病理学等不同角度进行探讨，异说甚众。1.三段三焦说：上焦：胃上口上至舌下中焦：胃上口至胃下口下焦：胃下口下至二阴此外，元代王好古在《此事难知》谓：“头至心，心至脐，脐至足，呼为三焦。”2.油膜三焦说：3.腔子三焦说：4.胃部三焦说：清代季罗美撰《内经博义》，根据三焦经气的循行，与胃经的循行如出一辙，独倡三焦为胃部之说，谓：“阳明胃之经络，……与焦同行在前，故知三焦者，特胃部上下之匡廓，三焦之地，皆阳明之地，三焦之所主，即阳明之所施，其气为腐熟水谷之用，与胃居太阴脾之前，实相火所居游之地也。故焦者，以熟物为义。上焦为雾者，状阳明化物之升气也；中焦如沤者，状化时沃溢之象也；下焦如渎者，状济泌分别流水之象也……。”三.三焦的生理病理（一）三焦的生理功能1.主持诸气，总司人体的气化功能三焦有总领五脏六腑、营卫、经络、内外上下之气的功能，五脏六腑的气化功能都是通过三焦来实现的。2.运行水谷：人体的饮食水谷的消化吸收、输布与排泄，是由若干脏腑参加共同完成的一个复杂的生理过程，但都与三焦有关。《灵枢·营卫生会》篇概括为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”1）上焦如雾：上焦的功能主要是将饮食物的精气宣布肃降于全身，象自然界的雾露一样滋润溉养全身，故云“上焦如雾”。2）中焦如沤中焦的功能主要是受纳腐熟水谷，泌别清浊，将水谷之精微转输于上焦，糟粕部分移位于下焦，故云“中焦如沤”。3）下焦如渎下焦的功能主要是排泄水谷之糟粕废物，其气主于下行，故云“下焦如渎”3.疏通水道《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”即三焦是水液升腾和肃降的通道，水液的上升和下达，是和三焦的气化功能分不开的。一般来说，水液在人体的代谢是通过肺的肃降，脾的运化和肾的气化完成的，但均要以三焦为道路。因此，三焦对水液的这种气化作用，是整个脏腑在参与水液代谢过程中气化作用的综合表现。因此，三焦有主持诸气，总司人体气化之功能，为元气通行和水谷运行的道路，并与体内水液代谢有密切关系。简单来说，三焦有“温煦”、“腐熟”、“决渎”三大生理功能。这三项任务，由上、中、下焦分工职掌，以三焦“气化”为契机提供的，并以肺、脾、肾三脏协作完成。（二）三焦的病理由于三焦在生理上有着重要的作有，又和人体内脏腑有着不可分割的密切联系，因此三焦的病变，可概括分为自身的病变与相应脏腑共同发生的病变。1.三焦自身功能失调：三焦的主气、运行水谷、疏通水道的功能失调，则体内营卫气血和津液不能生成、输送和排泄，从而在临床上导致水、肿、胀、痛等病变。2.与相应脏腑共同发生的病变：三焦在生理上与体内许多脏腑有着密切的关系，因此，在发生病变时彼此累及，如《金匮》：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋闷不通。”又云：“上焦竭，善噫，……下焦竭，即遗溺失便。”《千金方》言：上焦：“主手少阳心肺之病”，中焦：“主脾胃之病”，下焦：“主肝肾之病”。四.三焦的临床应用三焦在临床上，可作为诊断、治疗疾病的方法。（一）在杂病方面：1.三焦用来辨别病变部位：如王海藏谓：上焦“为喘满”，中焦“为留饮”，下焦“为肿满”。2.作为治疗疾病的法则：如《内经》谓：“三焦为上、中、下水谷之道路，其病宜通利二便。”为通利二便以治疗水肿的理论指导。（二）在温病方面清•吴鞠通《温病条辨》，用三焦辨证作为治病的辨证纲领之一。将温病具体分列上、中、下三焦。并且在病程、病位、病理、传变规律、症状分类、治疗等方面有许多独到的阐发。五.近代研究进展近代对三焦的研究除继承、挖掘、整理和发扬历代医家的著述外，在运用中西医结合的方法探讨三焦的实质，运用物理诊断观察三焦的部位和三焦学说的临床研究等方面取得了一定的成就。（一）对三焦实质的探讨1.淋巴三焦说：首创于近代张太炎，其理由是，因为胸膜的淋巴导管，似水道出焉，可以沟通全身的津液，之后陆渊雷等起而支持，近来已发展到全身的淋巴系，并包括胸腹腔之静脉及组织间隙。2.消化系三焦说：根据《灵枢》发展而来，《灵枢》谓：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”已将六腑合而为一，代替三焦，不但包括了整个消化道，而且包括胸腹腔内之脏器。历代医家都循此范围而发展。近人李抑衡认为三焦是消化系统，主要指胃、小肠、大肠，其生理功能还涉及循环及排泄系统。3.神经系三焦说：乃近代赵意兰、曾义字首创。前者认为三焦是“脊神经”，理由是“三焦与命门相表里”，因“命门为并列于脊柱二侧之交感神经节，三焦为交感神经互相连络之脊神经。”后者认为是交感神经，理由是：“交感神经系统同肾上腺髓质，在胚胎期来自同一胚叶，命门是肾上腺，三焦即交感神经，肾上腺的生理作用和交感神经系统兴奋所引起的效果一致。”4.整体代谢三焦说：认为三焦是机体“整个代谢过程的三个阶段”（首先饮食摄入、腐熟为中焦的功能；然后上焦吸收精微物质化生精、气、血、津液以利组织利用；最后下焦排泄浊气、浊液等糟粕），是“机体体液平衡调节系统”，是“水液代谢过程”，包括“循环、呼吸、消化、排泄各器官的功能”。5.胰腺三焦说：认为三焦即胰腺。理由是：腹内各脏器，其位置及形态，古今都已证实，仅胰腺缺少对证。再结合宋代徐循、陈无择解剖所见，张景岳的《内景图赋》之考，与现代医学之解剖位置基本相同。其次，三焦之生理功能，具有通调水道，运化水谷，而胰腺有分泌胰岛素的功能，胰岛素参加糖代谢，糖的代谢产物是二氧化碳和水。故三焦为胰腺。6.腑三焦说：就是把三焦作为六腑之一的独立器官。认为这是《内经》的基本观点。理由是：1）有确切部位：在“膈下”腹腔。2）有相应经脉及表里关系：腑三焦的经脉名手少阳经，起于无名指两端，止于隔下三焦。与心包络为表里。3）有生理功能：为决渎之官，中渎之腑。4）有病理病症：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留为胀。”（二）对三焦的X线观察研究近人张发初“从X线检查所见探讨三焦”。在X线胸腹腔充气造影下发现人体分为三个互不相通的大腔室：横膈将胸腔与腹腔分开，两者之间仅有横膈上的裂孔、食道、下行主动脉及下腔静脉相通；在X线腹膜内与腹膜后注气造影术中见到腹膜又将腹腔划分为两部，即腹膜内腔和腹膜外腔。如此，胸腹腔分为上、中、下三部。并认为胸腔相当于上焦的范围，上焦的上界为口咽，下界为横膈，左右两侧为胸壁，前为胸骨，后为脊柱；其主要组织除心、肺、心包外，有植物神经、淋巴、甲状腺、甲状旁腺、胸腺；上焦的温煦作用，相当于现代生理学所谓的呼吸和循环功能，这与胸腔内器官组织的功能相符合。腹膜内腔相当于中焦的范围，中焦上界为横膈，下界为腹膜，前为腹壁，后为后腹膜；其主要组织除脾、胃、肝、胆、小肠外，有植物神经、淋巴、胰腺；从腹膜内腔的脏腑功能来看，主要是消化，这与中焦主腐熟水谷，生化血气的说法是一致的。腹膜外腔相当于下焦的范围，下焦的上界为腹膜和横膈的后部，下界由提肛肌、尾骨肌所构成，关为后腹膜和下前腹壁，后由腰大肌、脊柱、骨盆的后部所构成；其主要组织除肾、膀胱、大肠、女子胞外，有植物神经、淋巴、肾上腺、肾腺；从腹膜外腔的范围以及与它共居的脏腑功能来看，是大水便的排泄，这与下焦决渎之功用也是一致的。六.小结综上所述，三焦学说是祖国医学中藏象学的一个组成部分，它不仅在人体生理、病理方面占有重要位置，而且对临床辨证论治有一定的指导意义。在生理方面，三焦有主持诸气，司人体气化、运行水谷、疏通水道等功能；在病理方面，三焦自身功能失调，可导致水、肿、胀痛等临床病变，同时，可累及其它脏腑，导致其它脏腑的病变。在临床应用方面，三焦作为人体上、中、下三部的名称，用来辨别病变部位，并作为诊断，治疗疾病的方法。因此，对于“三焦学说”的认识，我们不能单纯以解剖学的器官组织为基础，而是要从人为一个整体以整体功能为基础，根据体表所呈现出来的体征、功能联系起来综合理解。