六、创伤后应激障碍2006

1六、创伤后应激障碍(Posttraumaticstressdisorder,PTSD)焦虑障碍2创伤后应激障碍•指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在•通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病。潜伏期从几日、几周或数月不等，但大多数在6个月之内，超过半年以上出现症状者少见。症状持续时间必须超过一个月，半数病例经过约3个月完全恢复，其他病例的症状较为持久。3创伤后应激障碍•创伤后应激障碍在1980年修订的DSM-Ⅲ首次出现，后来的ICD-10、CCMD-2也增加这一疾病的诊断（在CCMD-2里PTSD归于心因性障碍一组疾病里）4创伤后应激障碍•PTSD的终生患病率大约为1.0%-2.6%（Hrlzor,etal.1987）•在危险人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的受害者中患病率则从3%至58%•各年龄人群均可发生•男女之间的比例基本相同56（一）临床表现7创伤后应激综合症的主要症状表现在三个方面：1．反复回忆创伤性体验无法控制地回想遭受创伤经历和体验。2．回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻患者回避谈及与创伤有关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似乎已经遗忘了此事。有时可表现出一种“麻木”感（情绪迟钝），对生活中的某些重要方面不愿提及和不感兴趣，对周围环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不亲热3．警觉性增高患者警觉性过高，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作。有的可表现出难以入睡，不能维持长时期熟睡或易醒。注意力难以集中8•本病的焦虑症状除了植物性神经过度兴奋的表现外，也可有突发的恐惧、惊恐发作，患者常可伴有抑郁、内疚情绪反应，自杀观念9DSM-Ⅳ中的诊断标准•A.患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下二者：•（1）患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件。•（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。（注：如是儿童，则代之表现为行为紊乱或激越。）10B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至少出现1种以上的下列症状:•（1）反复地不自由地出现有关创伤性事件的痛苦回忆，包括印象、思想或知觉。（注：如是幼儿，为反复地进行表达创伤主题相关的一些游戏。）•（2）反复出现关于类似创伤性事件的梦境(恶梦或梦魇）。（注：如是儿童，可能是叙述不清的令人可怕的梦。）•（3）突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事件又在重演（包括某些在清醒或酒醉时的似乎轻松的感觉，如错觉、幻觉及分离性闪回）。（注：如是幼儿，可出现持续创伤的再现。）11B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至少出现1种以上的下列症状:•（4）病人接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛苦。•（5）病人接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生明显的生理反应。12C.持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件，或有普遍性反应迟钝或麻木，至少包括以下三项:•（1）努力避免有关创伤性事件的观念、感受或谈话。•（2）努力避免从事或接触可以唤起痛苦回忆的各种活动、处境或人物•（3）不能回忆创伤性事件的某些重要方面(心因性遗忘症)。13•(4)对多种重要活动的兴趣显著减退。•（5）与其他人疏远，对亲人有陌生人似的情感。•（6）情感范围显著变窄（如不能表示爱恋）。•（7）对未来失去向往，缺乏对未来的想象、希望和打算（例如，不期望有一个好的工作、婚姻、儿女、或正常的生活享受）。14D.警觉性增高的症状，表现为下列之2项以上:(1)难入睡，不能维持长时期熟睡，易醒;（2）易激惹，或易发怒;（3）注意力难以集中;（4）过分警觉;（5）过分的惊跳反应。15•E.病程超过1个月。•F.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作或其他重要方面的功能受损。•注明：急性：如病程在3个月之内。慢性：如病程在3个月以上。伴延迟起病：如症状在应激后至少6个月才发生。16（二）病因学一般认为是创伤性经历与生物、心理、社会等因素相互作用所致结果171.生物学因素•遗传：有其他焦虑障碍家族史的人群发生PTSD的可能性明显增加•True等(1993)对一组双生子研究表明，经历同样创伤性事件后，同卵双生子发生比率明显高于异卵双生子•不少PTSD患者和正常人的对比研究表明，创伤可激活NE系统，导致患者警觉性和情绪体验比正常人表现出更强烈的反应18192021222、心理社会因素•心理分析观点认为，创伤性事件的经历不断地在脑海里闪现是一件十分痛苦的事，以致于痛苦的记忆要么通过分散注意力等方法加以克制，要么无意识地被压抑。而患者在是否把创伤经历整和到自己原先的信念中内心存在着冲突。23•行为理论认为，PTSD的产生是害怕的一种条件反射•认知理论认为，PTSD病人发展了一种内部认知图式•－夸大危险信息•－对创伤性事件的消极解释24•－病前的人格特点：依赖性人格、边缘性人格•－童年的创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性的创伤、与父母分离的创伤等•－既往有过某种精神障碍如惊恐障碍、强迫症、抑郁症•－缺乏社会支持25（三）治疗261．心理治疗•心理治疗的目标之一就是要使病人面对现实，回到当前的现实处境中来，削弱以至消除病人对已往创伤的情感体验和反应。•心理治疗的初期目标在于减轻焦虑症状，缓和其情绪痛苦。•支持心理治疗对症状不严重者有效－鼓励患者倾诉其痛苦体验，设身处地地理解患者的情感，向患者说明各种常见症状（如失眠、易激惹、与家人疏远）的来龙去脉•深入系统的心理治疗－澄清创伤性经验27•集体治疗如美国对越战退伍军人的PTSD的小组治疗•行为疗法－主要采用暴露主的技术•如系统脱敏法•放松训练或生物反馈治疗•认知治疗－常和行为疗法常联合使用•在治疗过程中，社会支持系统起到积极的作用282．药物疗法•急性期，尤其是病人焦虑的痛苦严重时，药物治疗往往是必要的•SSRI