图解超声心动图评估瓣膜反流程度

1图解超声心动图评估瓣膜反流与狭窄指导老师：医大二院超声科武俊编辑整理：李卫平（手术刀）2前言心脏四组瓣膜无论在生理还是在病理情况下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流无临床意义。多数病理性反流有临床意义。超声心动图利用彩色多普勒勾画出反流束的长度、宽度、面积等参数对反流程度进行评估。瓣膜狭窄程度判断主要以二维超声直接瓣口描记、计算瓣口面积、多普勒超声测量跨瓣压差等进行评估。3一、二尖瓣二尖瓣大体解剖二尖瓣二尖瓣4（一）、二尖瓣反流程度测定二尖瓣反流超声图胸骨旁左室长轴切面二尖瓣反流5（一）、二尖瓣反流程度测定二尖瓣反流超声图心尖四腔切面二尖瓣反流及反流频谱61、反流束长度心尖四腔切面二尖瓣反流示意图根据二尖瓣反流束长度到达左心房的不同部位半定量反流程度轻度反流：瓣环水平反流束达到左房的下1/3中度反流：心房中部反流束达左心房的1/3-2/3重度反流：达房顶或肺静脉内反流束超过左心房的2/3（一）、二尖瓣反流程度测定72、反流束宽度心尖四腔切面二尖瓣反流示意图反流束最大宽度与左房腔最大宽度的比值轻度反流：小于1/3中度反流：1/3~2/3重度反流：大于2/3此方法在偏心血流或反流口形态不规则时偏差很大，目前临床很少采用。（一）、二尖瓣反流程度测定83、反流束面积心尖四腔切面二尖瓣反流示意图根据二尖瓣反流束最大面积与左心房面积的比值计算反流量轻度反流：小于20%中度反流：20~40%重度反流：大于40%反流束最大面积轻度反流：小于4cm2中度反流：4~8cm2重度反流：大于8cm2（一）、二尖瓣反流程度测定9临床常用二尖瓣反流程度评估量表反流程度轻度中度重度反流束长度LA下1/3LA的1/3-2/3LA的2/3反流面积4cm24~8cm28cm2面积(%)(反流束/LA面积)20%20~40%40%注意：偏心性反流因Coanda效应造成彩色多普勒血流显像低估，应取反流量最大的切面测量并根据心房大小适当提升一个等级。101、直接描记瓣口大小瓣口间距（二尖瓣开放幅度）取胸骨旁左室长轴切面，在舒张期测量二尖瓣前后叶瓣尖之间距离（二尖瓣狭窄小于20mm）二尖瓣瓣口面积取胸骨旁左室二尖瓣短轴，当前后瓣缘开口与胸骨旁左室长轴切面测量的开口相同时，用轨迹球直接描绘二尖瓣口内缘，超声仪器可以自动算出瓣口面积。（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度112、压差减半时间（PHT）法算出二尖瓣口有效面积原理是基于心导管测量的左房与左室之间舒张早期的最大压差下降到一半所需的时间（PressureHalfTimePHT）与二尖瓣口面积（MVA）成反比。当PHT大于220ms时，MVA小于1cm2，由此公式：例如：PHT=275MVA=220/PHT=220÷275=0.8（cm2）（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度MVA（cm2）=220/PHT（ms）122、压差减半时间（PHT）法估计二尖瓣口有效面积测量方法取心尖四腔切面，用连续多普勒（cw）测出二尖瓣舒张期血流频谱，然后用二尖瓣血流测量菜单，选择PHT，将测量光标（第一点）放在流速的最高点，光标第二点放在沿频谱下降支那条斜坡走行最低点。超声仪器就可以根据下降斜率自动算出PHT，从而估测出二尖瓣面积。适用于单纯二尖瓣狭窄。（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度××132、压差减半时间（PHT）法估计二尖瓣口有效面积（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度××××如果有房颤单峰E-E不等时，选最长舒张期测量PHT；窦性心律时选E峰测量PHT。143、二尖瓣口有效面积评估狭窄程度正常瓣口面积：4~6cm2；轻度狭窄：1.5＜MVA≤2.0cm2；中度狭窄：1.0＜MVA≤1.5cm2；重度狭窄：≤1cm2；（二）、二尖瓣瓣口面积测定评估狭窄程度15原理由流体力学的简化柏努利（Bernoulli）方程将狭窄病变两端的压力阶差计算出来。压差=4X（瓣口最大流速）2例如，在二尖瓣狭窄时，测得舒张期二尖瓣口的最大瞬时峰值速度为3m/s，则最大瞬时压差（PG）＝4V2＝4×32＝36mmHg。二尖瓣的最大瞬时跨瓣压差和平均压差用连续多普勒（cw）测出二尖瓣舒张早期血流频谱的最大流速，选择MVtrace用包络线画出，超声仪器则可以自动计算出PPG（二尖瓣的最大瞬时跨瓣压差）和MeanPG（平均压差）。（三）、跨瓣压差评估狭窄程度ΔP（mmHg）＝4V2(m/s)16（三）、跨瓣压差评估狭窄程度MPG可以反映整个舒张期二尖瓣口两侧的压力变化，PPG可以反映舒张期二尖瓣口最大瞬时压差正常二尖瓣口MPG＜5mmHg；轻度狭窄MPG：5~10mmHg；中度狭窄MPG:10~20mmHg；重度狭窄MPG：20mmHg；17二尖瓣狭窄（MS）综合定量表狭窄程度瓣口面积平均压差MPG(cm)2（mmHg）正常时4~6二尖瓣口小于5轻度1.5~2.05~10中度1.0~1.510~20重度≤12018二、主动脉瓣主动脉瓣大体解剖主动脉瓣19(一)、主动脉瓣反流程度测定主动脉瓣反流超声图心尖五腔切面主动脉瓣反流胸骨旁左室长轴切面主动脉瓣反流201、反流束长度胸骨旁左室长轴主动脉瓣反流示意图根据反流束所达到左心室的不同部位（测最大长度）定量反流程度轻度反流：反流束细窄，局限于二尖瓣前叶瓣尖以上左室流出道内；中度反流：反流束增宽，反流长度超过二尖瓣前叶瓣尖达腱索水平；重度反流：反流束沿左室流出道呈喷射状直达左室腱索水平以下，甚至在心尖处出现折返。(一)、主动脉瓣反流程度测定212、反流束宽度胸骨旁左室长轴主动脉瓣反流示意图测量左室流出道与主动脉瓣环交接处测量内反流束宽度与左室流出道最大宽度的比值轻度反流：比值小于30%中度反流：比值位于30~60%重度反流：大于2/3比值60%(一)、主动脉瓣反流程度测定223、频谱压力降半时间法（PHT）心尖五腔主动脉瓣反流PHT测量根据主动脉反流频谱测PHT，用此判断主动脉反流的严重程度PHT测量方法同二尖瓣轻度反流：PHT＞600ms中度反流：PHT300~600ms重度反流：PHT≤300ms(一)、主动脉瓣反流程度测定234、降主动脉反流时间速度积分法（PHT）正常胸骨上窝切面降主动脉血流频谱取胸骨上窝降主动脉长轴切面，测量降主动脉血流频谱，正常降主动脉舒张早期可见少量反向血流，舒张中晚期仍为正向血流（同收缩期方向一致）。如降主动脉全舒张期反流则提示为主动脉瓣重度反流。(一)、主动脉瓣反流程度测定重度主动脉瓣反流时降主动脉血流频谱24主动脉瓣反流程度评估量表反流程度长度宽度%ARPHT（反流束/LVOT内径）（ms）轻度仅局限二尖瓣瓣缘以上的左室流出道内＜30%＞600中度超过二尖瓣前叶尖甚至达腱索30~60%300~600重度左室腱索水平以下，甚至达心尖≥60%≤300251、直接描记瓣口面积大小瓣口间距（主动脉瓣开放幅度）取胸骨旁左室长轴，M型取样线垂直通过主动脉根部的主动脉瓣水平，测量右冠瓣与无冠瓣之间收缩期开放幅度（小于15mm为狭窄）主动脉瓣瓣口面积取胸骨旁大动脉短轴，用轨迹球移动光标沿收缩期主动脉瓣口内缘直接勾画出瓣口面积，超声仪器可自动算出瓣口面积。（二）主动脉瓣口狭窄程度的评估26主动脉瓣跨瓣压差的测量根据流体力学的简化柏努利方程P＝4V2(m/s)将狭窄病变两端的压力阶差计算出来。（P是最大瞬时跨瓣压差，V是主动脉瓣上最大瞬时流速）用连续多普勒(cw)测出主动脉瓣收缩期血流频谱的最大流速，用包络线画出，超声仪器则可自动计算出PPG（最大瞬时跨瓣压差）MPG（平均压差）。2、跨瓣压差法评估狭窄程度272、跨瓣压差法评估狭窄程度PPG由于测的是瞬时血流最大流速，易高估狭窄程度，MPG可反映全收缩期压差变化。轻度狭窄MPG：5~20mmHg；PPG:30~60mmHg中度狭窄MPG:20~50mmHg；PPG:60~90mmHg重度狭窄MPG：≥50mmHg；PPG:90mmHg当收缩功能严重降低时，峰值流速和跨瓣压差均会降低，因此会低估瓣膜狭窄程度，建议使用连续方程法计算有效瓣口面积，来评价狭窄程度。283、连续方程法计算主动脉瓣有效瓣口面积取心尖五腔切面，将脉冲多普勒（PW）取样容积放在主动脉瓣下左室流出道，获得左室流出道收缩期血流频谱，用轨迹球移动光标沿频谱勾画包络线，即可得出左室流出道血流速度时间积分（VTILVOT）取心尖五腔切面，将连续多普勒（CW）取样容积放在主动脉瓣上近瓣口水平，获得主动脉瓣上收缩期血流频谱，用轨迹球移动光标沿频谱勾画包络线，可得出主动脉瓣上血流速度时间积分（VTIAV）取胸骨旁左室长轴切面，于收缩中期测量主动脉瓣环直径作为左室流出道内径（DLVOT）计算出左室流出道横截面积（ALVOT）根据连续方程，计算主动脉瓣口面积（AVA）AVA=ALVOTXVTILVOT/VTIAV测量方法29连续方程法定量瓣口面积30主动脉瓣狭窄综合定量表狭窄程度M型开口幅度2D面积平均压差MPG跨瓣压差PPG峰值流速Vp（mm）(cm)2（mmHg）（mmHg）(m/s)轻度≤151.0~1.55~2030~603.5中度8~101~0.7520~5060~903.5~4.4重度≤8≤0.75≥50≥90≥4.531三、三尖瓣三尖瓣大体解剖三尖瓣三尖瓣32（一）、三尖瓣反流程度测定三尖瓣反流超声图心尖四腔切面三尖瓣大量反流及反流频谱33根据三尖瓣反流束达右心房的部位，反流束与右心房面积比值计算反流程度轻度反流：反流束自三尖瓣口达右房的下1/3反流面积与右房面积之比＜20%中度反流：反流束达右房的中部以上反流面积与右房面积之比20~40%重度反流：反流束达右房的顶部或下腔静脉反流面积占右房面积的≥2/3（一）、三尖瓣反流程度测定34三尖瓣中度反流三尖瓣重度反流三尖瓣轻度反流三尖瓣生理反流35三尖瓣反流程度的判定需结合右房的大小当不存在右室流出道梗阻及肺动脉瓣狭窄时，根据三尖瓣反流速度评价肺动脉收缩压△PTR=4VTR2PASP=RVSP=△PTR+RAP右房正常或轻大时，RAP为5mmHg右房中度扩大时，RAP为10mmHg右房极度扩大时，RAP为15mmHgPASP:肺动脉收缩压；RVSP：右室收缩压;RAP：右房压36三尖瓣狭窄多与二尖瓣、主动脉瓣同时出现，极少以单纯狭窄出现，发病率低。由于三尖瓣解剖结构不同于二尖瓣，右心压力不同于左心，所以超声诊断定量法很少，多为定性诊断。在心尖四腔切面，超声检查联合瓣膜病时，三尖瓣频谱多普勒瓣口压差5mmHg，三尖瓣口舒张期直径30mm，峰值流速1m/s，结合临床提示合并三尖瓣狭窄。（二）、三尖瓣狭窄程度判定37四、肺动脉瓣肺动脉瓣大体解剖肺动脉瓣38肺动脉瓣反流程度测定肺动脉瓣反流超声图大动脉短轴切面显示源自肺动脉口的舒张期五彩色反流信号肺动脉反流频谱39根据肺动脉瓣反流束分布范围计算反流程度轻度反流：反流束局限于肺动脉瓣下右室流出道近端1/3中度反流：反流束局限于肺动脉瓣下右室流出道近端1/3~2/3重度反流：反流束局限于肺动脉瓣下右室流出道近端2/3肺动脉瓣反流程度测定40彩色多普勒血流显像可以明确肺动脉瓣反流的程度，正常人70%有轻度肺动脉瓣反流，表现为“水滴状”，反流长度10mm，速度1.5m/s，不伴随右心房、室扩大、肺动脉扩张等改变，多属于生理性反流。肺动脉瓣反流程度测定41怎样判定反流是生理性和病理性①要看心房大小：如有中心性反流，但心房大小正常，这个反流报关闭不全就过了；②要看时相：例如反流速度＞4m/s，但反流仅在早期——只能报生理性反流。GABCDEFGABCDE早期中期晚期③要看血流方向：（反流束在心房里的血流方向）生理性反流一般为中心性反流。42如果反流面积、长度超过了瓣环，但反流束在瓣口中间，又为纯色，瓣膜没有明显病变，也要报生理性反流。但如果反流束为五彩镶嵌花色的血流，呈现偏心血流，看到一