住院医师规范化培训临床技能考核

住院医师规范化培训临床技能考核申请人资格•按培养方案要求完成规定的第一阶段住院医师培训临床实践和临床能力训练考核依据和范围•依据卫生部《专科医师培养标准》中的普通专科培训内容，以二级学科范围为主•重点考核住院医师对“三基”的掌握和应用能力考核组织形式及时间•统一考核模式、统一考核方案、统一评分标准•卫组织专家组集中组题、审题和定稿，统一分析结果•时间：每CICHUKE•考核形式：真实场景床边考核、模拟教具、多媒体教学系统、动物实验、标准化病人。考核方式•分站式：客观结构化临床考核（OSCE)分站式考试的基本方法诊查病人分析病例技能操作辅助检查判读临床医师临床技能考核项目•1、接诊病人：包括病房和门诊接诊、询问病史、体检、书写病历摘要（或首次病程录）、诊断及治疗方案、回答专家提问•2、基本技能操作：根据各专业特点选择相关技能操作，如心肺复苏、腰穿、胸穿、无菌操作、听力图、超声诊断、产程图、气管插管等•3、辅助检查读片和报告分析：读片如X线、CT、造影、MR等；检验检查报告分析如心电图等•内科临床技能考核内科考核项目考核内容考核形式与方法时间（分）分值（分）备注第一部分辅助检查判读X线片10份，心电图10份，其他实验室检查10份。笔试多媒体演示与纸质试卷50100全部考生同一时间完成第二部分第1站病史采集内科各专科实际病例一例利用真实病人或SP病人，床旁考核3020考生抽签排序并决定所考病例体格检查结合病人重点查体利用真实病人或SP病人，床旁考核20第2站回答问题结合所查病人，回答问题（4个）口试1020第3站病历书写根据所查病人，写一份入院录笔试2020第4站病例分析（诊断、鉴别诊断、治疗方案）根据所给的病历，回答问题笔试2020全部考生同一时间完成第三部分技能操作胸、腹腔穿刺或心肺复苏模拟人上操作20100•一、建议选用的病例或病种（*为首选）•【心血管系统疾病】风湿性心脏病，*高血压病，*冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病，•*常见心率失常，胸闷胸痛待查。•【消化系统疾病】*溃疡病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*胆囊炎，•胆石症（梗阻性黄疸），*炎症性肠病，胃癌。•【呼吸系统疾病】发热待查，支气管炎，*肺炎，*肺脓肿，*支气管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心脏病，*慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺癌。•【泌尿系统疾病】*肾小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒症，血尿待查。•【血液系统疾病】*贫血，*白血病，过敏性紫癜，*血小板减少性紫癜。•【代谢及内分泌系统疾病】*糖尿病，*甲亢。•二、建议选用的操作项目：•接诊病人、辅助检查结果判读、心肺复苏、胸腔穿刺术、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。•共三部份，六站•实际上为三部份，5站，即将第二部分的第4站与第一部分合并。第二部份•第1站：病史采集•第1站：体格检查1/Ⅱ病史采集•（一）一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、地址、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。•（二）主诉：症状、部位、时间1/Ⅱ病史采集（三）现病史1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度，缓解因素。3.病情发展及演变：发作持续性？间歇性？好转？加重？因素？4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间，与主要症状之间的相互关系。5、记录与鉴别诊断有关的阴性资料6.诊疗经过：时间、地点、检查、诊断、治疗、药物、剂量、效果7.病后一般情况.精神、饮食、睡眠、两便、体力、体重。（四）既往病史：预防接种传染病、药物及其他过敏史、手术、外伤及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。（五）个人史。（六）月经生育史。（七）家族史1/Ⅱ体格检查体格检查包含：1.生命体征11.心脏触诊21.椎体束病理反射2.皮肤浅表淋巴结12.心脏叩诊22.脊柱检查3.头面部13.心脏听诊23.四肢关节检查4.口14.外周血管检查24.肛门检查5.颈部15.腹部视诊25.乳房触诊6.胸部视诊16.腹部触诊7.胸部触诊17.腹部叩诊8.胸部叩诊18.腹部听诊9.胸部听诊19.浅反射、深反射10.心脏视诊20.脑膜刺激征病人情况•患者女性16岁学生•主诉：咽痛、咳嗽1周，发热5天。•现病史：患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，咳少许白色粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。5天前出现发热，最高38.5℃，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两/顿，有腹泻，无腹痛，每天2-3次，非水样软便，量正常，小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温39℃，前来急诊。•过去史：无其他重要病史，月经量正常。•体格检查•生命体征T39°ＣR22次/分P120次/分BP120/82mmHg•一般状况：神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、出血，无黄染及紫绀。•头颈部：咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑，其余无异常。•胸部：心率120次/分，规则，未闻病理性杂音。•肺部胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。•腹部：柔软，肝脾未及。•四肢及神经反射：无异常。•实验室及其他检查•血象：Hb110g/LRBC14.0×1012/L，WBC21.4×109/L，N0.89L0.11•大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。•血沉45mm/h；•胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋隔角变浅似有少量渗出。•血清支原体IgM抗体阳性。1/Ⅱ病史采集（20分）•1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业等（1分）•2.主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间（2分）•3.现病史：•（1）起病情况、时间及病因或诱因：1周前受凉后（2分）•（2）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰（2分）•（3）发热的时间、特点（2分）•（4）发热的伴随症状（2分）•（5）病情的发展与演变（1分）•（6）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料（2分）•（7）诊疗经过（1分）•（8)病人的一般情况等（2分）•4.记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等（1分）•5.个人史、婚育史、家族史（1分）•6.问诊技巧：问诊安排合理有序，目的明确，重点突出清楚，不使用较专业术语，医患沟通良好（1分）1/Ⅱ体格检查（20分）•重点突出、手法规范正确、检查部位准确、顺序正确（1分）•与患者有交流、注意患者反应，有爱伤观念（1分）•生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（1分）•一般情况：神志、体位、呼吸情况、急性病容、皮肤颜色、浅表淋巴结（2分）•头颈部：巩膜黄染、口唇紫绀，咽部充血，扁桃体肿大，颈静脉充盈或怒张，（1分）•胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分）•肺部视诊：呼吸运动（1分）•肺部触诊：呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感（3分）•肺部叩诊：清音，肺下缘，移动度（3分）•肺部听诊：呼吸音粗糙并可闻散在性细小湿啰音（2分）•心脏：心率、心律、病理杂音（1分）•腹部：肝脾肿大，移动性浊音（1分）•四肢及神经系统：水肿，病理征（1分）2/Ⅱ回答问题（20分）•社区获得性肺炎的定义是什么？（5分）•社区获得性肺炎的诊断标准是？（5分）•社区获得性肺炎应该和哪些疾病鉴别？至少说出四个疾病（5分）•社区获得性肺炎患者治疗72小时后，疗效不佳的原因有哪些？至少四种原因（5分）3/Ⅱ病历书写（20分）•主诉症状、持续时间，简明（1分）•现病史•起病情况：时间、缓急、诱因（1分）•主要症状：咽痛、咳嗽、发热（2分）•伴随症状：包括有鉴别诊断意义的阴性症状（2分）•病情演变（1分）•诊疗经过（1分）•一般情况（1分）3/Ⅱ病历书写（20分）•三史：与疾病有关的过去史、个人史、家族史（1分）•体检简明扼要，不遗漏阳性体征和重要的阴性体征（2分）•诊断：诊断规范、主次分明、排序合理（1分）•诊断依据:合理、不能简写或代号（2分）•鉴别诊断（提供3个）：肺结核、肺脓肿、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸润性疾病（2分）•诊疗计划•一般治疗：健康指导，卧床休息、清淡饮食、多饮水（1分）•抗感染治疗：支原体肺炎首选大环内酯类或喹诺酮类（1分）•并发症的处理：发热的对症治疗（1分）4/Ⅱ病例分析（2题）•姓名：赵某性别：男年龄：23岁职业：农民•主诉：咳嗽伴发热多饮多尿3天，神志不清4小时•现病史：患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达40℃。患者自幼10岁起发现有糖尿病史，一直用胰岛素治疗，血糖控制良好。因发热，进食极少，近3天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，4小时前呼之不应。•过去史：糖尿病史13年，胰岛素治疗。4/Ⅱ病例分析•体格检查•生命体征：T39.8℃，R26次/分，P110次/分，BP80/40mmHg•一般情况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。•胸部：心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。•肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性啰音。•腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。•神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征未引出。脑膜刺激征（—）•4/Ⅱ病例分析•辅助检查•血常规：WBC15×109/L，N0.95，L0.05，M0.09，RBC4.2×1012/L，PLT158×109/L•血生化：血糖28mmol/l，血钾3.6mmol/l，血钠140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l•尿常规：尿糖：++++，尿酮+++。•问题：•简述该病人所有的诊断及每一项诊断依据（6分）•治疗原则是什么？（4分）胸穿、腹穿、心肺复苏第三部分：基本操作技能胸穿一、准备1、自我介绍，请患者配合,知情同意32、体检复查及血压、脉搏测量53、X光片、B超检查定位34、穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药品准备5胸穿二、操作步骤1、患者体位；52、穿刺点定位；53、穿刺者戴口罩、帽子；54、消毒、戴无菌手套、铺巾（注意顺序和范围，无菌观念）、105、逐层局麻至胸膜腔；（注：若抽到液体后再后退麻醉扣5分）56、穿刺：（穿刺前检查穿刺针通畅）2①用血管钳夹住穿刺针后橡胶管；5②左手食指、中指固定穿刺部位皮肤；2③右手持针穿刺：2部位：沿麻醉处肋骨上缘进针，缓慢刺入,针尖有落空感；86、抽液：①用血管钳固定针头；3②先接上50ml注射器，再放开夹住胶管的血管钳；3③抽液；3④抽满后，先用血管钳夹住胶管，再取下注射器；3⑤将抽取的胸液排入容器中，如此反复进行；37、拔针：排液完毕，迅速拔针，紧压针眼片刻，盖无菌纱布，用胶布固定；58、嘱病人健侧卧床休息，观察有无不适。5胸穿三、理论提问1、胸腔穿刺术适应证、禁忌症有哪些?52、抽液中注意事项是什么？5考核标准满分穿刺前自我介绍、患者知情同意、BP、P、R2.5术前器械准备：静脉盘、消毒瓶架（碘伏、棉签）、穿刺包、注射器、局麻药、胶带，如放液另准备引流管袋5患者体位：首选半卧位，平卧位、侧卧位2.5穿刺点选择：左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处，脐与耻骨联合连线中点上方1cm，侧卧位在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，少量积液尤其包裹分隔时须B超穿刺定位。5腹穿腹穿穿刺操作消毒：范围：以穿刺点为中心直径15cm。手法：以穿刺点为中心往外呈圆形扩大，棉签不往回反复涂拭。5戴无菌手套：手持手套折叠处内部，戴好一只手套后，用戴手套的手指钩住手套折叠处外部再戴另一只手。2.5检查穿刺包内物品是否完整、有无破损2.5局麻：先在穿刺点斜行推注