85介入性超声的临床应用

介入性超声的临床应用宜都市第一人民医院超声科一、介入性超声的主要范畴（一）以往需要通过外科手术获得的诊断，现在可以通过超声监视或引导，借助某些操作加以完成1、穿刺活检利用活检枪经皮穿刺取组织活检，以鉴别肿瘤的良恶性、组织来源及恶性肿瘤的分型。该技术正是将超声诊断的优势（定位准确）和病理诊断的优势（诊断准确率高）相结合的产物，自动活检枪具有切取标本完整、取材成功率高、省时高效、患者痛苦小、易于接受等优点，手术医生在手术前即可明确肿瘤的病理情况，制定手术方案，从而缩短了手术时间。它已成为医学诊断中不可缺少的诊断方法；2、穿刺抽液含液病变抽吸液送病检室，进行生化、细胞学、细菌学检查；3、子宫输卵管造影4、羊膜腔穿刺诊断性羊膜腔穿刺抽羊水做染色体检查。（二）以往需要通过外科手术解决的治疗，现在可以通过超声引导借助某些操作而加以完成1、各种囊肿、脓肿的引流、冲洗及硬化治疗该方法已由原来的辅助治疗地位变为当今首选治疗方法。超声引导下抽吸引流定位准确、可清楚观察针尖位置，故安全可靠，且超声仪可移动，部分引流可在病床旁进行，超声引导下的介入治疗，省时经济、患者痛苦小且无放射损伤。2、物理性治疗超声引导下肿瘤激光、冷冻、微波、闭合直流电治疗。3、羊膜腔穿刺注药治疗胎儿宫内发育迟缓、晚期妊娠羊水过多或过少。二、超声引导下取组织活检（一）适应征1、凡是临床诊断或治疗要求确诊，实质性脏器的弥漫性病变；2、凡是声像图上可清晰显示的病变，如不典型的囊性占位性病变（含乳头、厚壁、粗大分隔、囊液透声性差等）、各类实性占位性病变；3、合适进针路线；4、全身状况：包括凝血功能正常、呼吸配合。（二）禁忌症1、声像图上难以显示病灶或显示不清；2、缺乏合适的进针路线（肋骨、肺底）；3、凝血机制严重不正常；4、病人呼吸不能配合。（病人自身情况比穿刺技术更重要）（三）穿刺要点1、在避开重要结构前提下以尽可能短的进针距离穿刺病灶；2、穿刺进针应尽可能以小角度（垂直）进入病灶；3、囊实混合性病变：①取材部位选择实性的厚壁、突起的乳头、厚壁的分隔、有血流的部分；②含液量高的取囊液离心沉渣做病理涂片找瘤细胞；③在实性病变区前缘激发取材。4、实性病变：①混合性回声的肿瘤取低回声区域；②避开粗大的肿瘤血管；③肿瘤穿刺应注意瘤周取样；5、肝脏穿刺至少前方经过1cm的正常肝实质，胰腺、肾脏、脾脏穿刺直接穿刺病灶，腹腔、腹膜后病灶以最短的穿刺距离避开大血管直接穿刺病灶。（穿刺可经无张力的胃肠）（四）以下情况穿刺慎重1、患者自身状况差：肝功能差、凝血功能差；2、外突于肝脏的巨大病变，尤可疑肝癌者；3、包囊虫病变；4、不经过肝实质直接穿刺有张力的胆囊；5、有张力的胃肠道；6、胰腺炎急性炎症期；7、经大血管穿刺其后方病变。（五）超声引导穿刺活检的特点1、引导准确、操作简便、取材过程实时，穿刺针道、针尖和病灶同时显示；2、取材成功率高；3、安全、并发症少（彩超引导）；4、病人痛苦小、价廉、无X线损伤、无需造影剂；5、是非手术条件下获取病理诊断的最常用方法。（六）并发症１、出血、皮下淤血（浅部）２、胰腺炎３、感染４、胆汁性腹膜炎５、气胸６、针道种植（发生率0.003%－0.009%）（七）彩超在活检中的应用价值１、观察穿刺目标的供血，决定取材的部位２、避开穿刺入路或肿块内的大血管３、术后观察有无出血三、超声引导囊、脓肿治疗（一）适应征1、诊断性穿刺腹部含液性病变声像图表现不典型，囊壁厚而不规则、有乳头状突起或囊内有异常回声，无法明确其性质，或高度怀疑恶性病变需进一步明确诊断；2、治疗性穿刺①腹部脏器单发或多发囊肿大于5cm；②有明显症状或体征。如肝、胰、脾囊肿出现上腹部不适、腹胀、腹痛，肾囊肿出现腰背酸痛，卵巢囊肿有痛经或有月经紊乱或子宫功能性出血；③压迫周围脏器引起继发性合并症；④年老体弱不宜手术治疗者；⑤囊肿合并感染；⑥有破裂危险或发生脏器扭转；⑦胸、腹、盆腔积液穿刺引流。（二）禁忌症1、严重出血倾向；2、与胆管相通的肝囊肿；3、与胰管相通的假性胰腺囊肿；4、与肾盂相通的肾囊肿；5、酒精过敏者（相对禁忌）；6、先天性解剖变异；7、动--静脉瘘、动脉瘤等血管性疾病；8、胸、腹壁结核穿刺引流应慎重；9、腹腔脓肿合并其他需要急诊手术者。（三）治疗原则1、穿刺针应置于囊肿的中心，并随着抽液和注药逐渐调整针的部位，使针尖回声尽可能保持于囊肿后方的1/2～1/3处；2、脓肿、胸水：穿刺针（管）应置于液体最低处；3、对囊肿尽可能将囊液抽尽，对卵巢巧克力囊肿应用生理盐水反复冲洗，直至清亮为止；4、无水精酒浓度＞90%，并作用于各壁；（四）囊肿治疗操作要点1、肝囊肿宜选择至少经过1cm的肝实质入囊腔；2、胰、脾、肾囊肿以最短的入径直入囊腔，卵巢囊肿已婚者经阴道穿刺更好；3、注入酒精量：以抽出囊液量的25%最为适宜，每次用量不超过40ml，保留酒精不超过20ml。（五）抽吸与置管的选择1、初次常规选择抽吸，然后用生理盐水或灭滴灵反复冲洗，然后注入抗生素；2、壁厚≥3mm可冲洗、酒精固化；3、顽固性脓肿宜置管引流。（六）穿刺应注意的问题1、注入酒精或其它硬化剂前务必将囊液完全抽尽，否则因残留囊液稀释硬化剂而影响疗效；2、适当固定针尖，顺呼吸摆动；3、抽完囊液注入酒精前，呼吸幅度要小；4、注酒精前再次确认针尖是否在囊腔内，不明确时可用少量利多卡因经穿刺针注入，观察穿刺针是否在囊腔内，若穿刺针显示不清或不在囊腔内，应慎重注入硬化剂，以免产生化学性腹膜炎；5、注入硬化剂前应明确囊腔是否与胆道、胰管或肾盂相通，以免注入硬化剂流入管道引起灼伤的不良后果。（七）复发原因1、大囊肿壁上作用面不彻底；2、硬化剂浓度不够；3、硬化剂凝固效果不好。（八）常见情况的处理1、囊液中途抽不出或注入酒精抽不出：①侧动针和针尖方向，以进针方向为宜；②配合呼吸运动，注入生理盐水后抽液；③再次进针。2、囊内出血：立即向囊内注入无水酒精30～40ml，保留5分钟，然后反复冲洗，直至清亮；3、针尖显示不清：侧动探头，注入少量生理盐水后再抽吸。（九）并发症常见的有疼痛、呕吐、发热、一过性低血压和面部潮红似醉酒以及局限性化学性腹膜炎。一般无严重并发症发生。经直肠前列腺活检肝占位性病变穿刺活检左肩部实质性包块活检颈部实质性包块活检重度肾积水穿刺引流左侧胸腔实性包块活检左侧盆腔囊性包块抽液、硬化治疗卵巢巧克力囊肿穿刺及硬化治疗重度肾积水穿刺引流