规章制度汇编一()

规章制度汇编一医疗质量安全管理与持续改进新泰市第二人民医院2013年11月医疗质量安全管理与持续改进.....................................................1一、医疗质量管理体系..........................................................3（一）医疗质量管理组织....................................................3（二）医院质量与安全管理组织架构图........................................4（三）各管理委员会人员组成及职责..........................................51.医院质量与安全管理委员会成员及职责..................................52.医疗质量与安全管理委员会成员及职责..................................53.护理质量管理委员会成员及职责........................................64.医院学术管理委员会成员及职责........................................65.医学伦理委员会成员及职责............................................66.仪器设备管理委员会成员及职责........................................67.药事管理委员会成员及职责............................................68.医院感染管理委员会成员及职责........................................69.输血管理委员会成员及职责............................................610.病案管理委员会成员及职责...........................................611.传染病防治管理委员会成员及职责.....................................6（四）质量管理部门（质控科）成员及职责....................................7（五）各职能部门成员及职责................................................71.医务科成员及职责....................................................72.护理部成员及职责....................................................83.门诊部成员及职责....................................................84.院内感染科成员及职责................................................85.药剂科成员及职责....................................................86.检验科成员及职责....................................................87.医患办公室成员及职责................................................8（六）各科室质量与安全管理小组成员及职责..................................91.各科室质量与安全管理小组成员一览表：................................92.各科室质量与安全管理小组职责：.....................................10二、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案.....................................11（一）医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案...........................11（二）医疗质量与安全管理制度.............................................13三、2013年质量与安全管理年度目标与工作计划...................................20（一）2013年医院质量与安全管理年度目标..................................20（二）2013年医院质量与安全管理年度工作计划..............................21（三）、医疗质量与安全管理工作计划与考核方案...............................21（四）、多部门质量与安全管理协调机制.......................................23四、医疗质量管理制度（部分）.................................................24（一）医疗质量核心制度...................................................241、首诊负责制度.......................................................242、三级医师查房制度...................................................253、分级护理制度.......................................................274、术前讨论制度.......................................................295、疑难危重病例讨论制度...............................................296、死亡病例讨论制度...................................................307、危重病人抢救制度...................................................308、查对制度...........................................................309、值班、交接班制度...................................................3210、临床用血管理制度..................................................3311、会诊制度..........................................................3812、医疗技术准入制度..................................................3913、手术分级管理制度..................................................4014.手术安全核查制度...................................................41（二）、其它质量管理制度...................................................421.病历书写制度........................................................422.三基三严培训考核制度...............................................43五、临床科室工作制度与岗位职责................................................45（一）、临床科室工作制度...................................................45（二）、临床医师岗位职责.................................................45临床科室医师岗位职责目录..............................................451、临床科室主任岗位职责...............................................462、临床科室副主任岗位职责.............................................473、临床科室主任（副主任）医师岗位职责.................................484、临床科室主治医师岗位职责...........................................495、临床科室住院医师岗位职责...........................................51(三)、临床科室护理人员岗位职责............................................52新泰市第二人民医院3一、医疗质量管理体系（一）医疗质量管理组织成立医院质量与安全管理委员会，院长任主任委员，是医院质量与安全管理第一负责人，其组织由医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、仪器设备管理委员会、医学伦理委员会十个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量与安全管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。质控科作为医院的质量管理具体执行部门，职责如下：1.组织召开医院质量与安全管理委员会会议（至少每年1次），起草医院质量与安全管理年度目标及工作计划；2.全面负责医院的质量与安全管理控制工作；3.汇总各质量管理委员会的会议记录，分析总结，质控科起草《__季度医院质量与安全管理改进措施》送院办公室审核后反馈到各科室；4.汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及改进措施，汇总各科室上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及自网络信息中心调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析，总结，提出改进措施，以《医疗质量与安全管理月报》形式下发（每月1次）；5.不定期对全院所有科室质控情况进行抽查；6.依据医院《医疗质量与安全管理奖惩标准》，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，与科室绩效工资及奖金分配挂钩，提出奖惩意见。各专门质量管理委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，每季度对科室进行系统检查，每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，提出改进方案，做好会议记录，会后将会议记录送质控科，质控科起草《__季度医院质量与安全管理改进措施》送院办公室审核后反馈到各科室。各职能部门职责如下：1.组织召开各专门质量管理委员会（每季度1次），起草各委员会年度目标与工作计划；2.具体负责下属各科室质量与安全的管理、指导工作；3.对下属各科室的质量与安全管理工作进行检查（每月1次），并对检查结果分析、总结，提出改进措施，上报质控科。各科室成立科室质量与安全管理小组，负责本科室质量与安全的管理与自查工作。主要职责如下：1.科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，完成每月科室质量与安全管理自查改进记录，上报质控科；2.每月上新泰市第二人民医院4报科室质量与安全管理指标统计表；3.组织科内质量与安