儿童糖尿病护理

儿童糖尿病护理胡婧LOREMIPSUMDOLORLOREM内容提纲•一、儿童糖尿病基础知识•二、酮症酸中毒的急救与监护•三、胰岛素的相关知识前言•全球学龄前儿童糖尿病患者以每年5%的速度递增，15岁以下人群中平均每天增加200名糖尿病患者!青少年患糖尿病的问题值得全社会关注!•高发年龄：5-6岁；11-13岁一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes）糖尿病（diabetesmellitus,DM）是由于胰岛素绝对或相对不足引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高、尿糖增加的一种病症。分类：1、胰岛素依赖型（IDDM）：即Ⅰ型糖尿病，98%儿童糖尿病属此类型2、非胰岛素依赖型（NIDDM）：即Ⅱ型糖尿病，儿童发病较少，但近年来儿童肥胖症明显增多，于15岁前发病者有增加趋势；3、其他类型：如胰腺疾病引起继发性糖尿病等。一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes病因1、遗传因素：有家族集聚性，同卵双胎先后发病的约36％一46.5%。近年来科学研究对Ⅰ型糖尿病的全基因组筛查结果发现有多个基因与Ⅰ型糖尿病有关联。2、环境因素：环境因素与该病的关系最为复杂，难以肯定。全球流行病的调查研究中发现不同地区发病率可以相差数百倍。3、免疫因素：机体免疫功能启动是导致胰岛B细胞破坏的直接原因。一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes)•临床表现（一）多起病急，因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发，典型“三多一少”：多食、多尿、多饮、消瘦约有40%患儿首诊即为酮症酸中毒：年龄越小发生率越高，表现为除“三多一少”外还有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腿疼等症状，并迅速出现脱水和酸中毒征象：皮肤粘膜干燥、呼吸深长、呼气中有酮味（烂苹果味），脉搏细速、血压下降，可出现嗜睡、昏迷甚至死亡。一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes•临床表现（二）体检时除消瘦外一般无阳性体酮症酸中毒时可出现皮肤黏膜干燥、呼吸深长有酮味、脉搏细速、BP↓、嗜睡、昏迷甚至死亡。病程长血糖控制不佳者可出现糖尿病侏儒(Mauriac综合征)表现为生长落后、身矮、肝脏肿大和智能落后等。晚期可有白内障、视力障碍及视网膜病变，导致失明；还可出现蛋白尿，高血压等糖尿病肾病，最终导致肾功能衰竭。一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes)•辅助检查1、尿液检查：尿糖、尿酮体、尿蛋白阳性2、血糖：空腹血糖＞6.7mmol/L，1日内任时刻血糖﹥ll.lmmol/L3、糖耐量试验（OGTT）：用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿。4、糖化血红蛋白（HbA1C）检测：正常人﹤6.0%5、血气分析：酮酸pH7.30，HCO3-15mmol/L6、其他：胆固醇等增高，胰岛细胞抗体可呈阳性。一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes•急性并发症：酮症酸中毒、低血糖、感染、•并发症1、糖尿病非酮症性高渗性昏迷（很少）等2、中期并发症：病后1-2年内，注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚，关节活动受限、骨质疏松、白内障、反复发生低血糖和酮症酸中毒等3、慢性并发症:微血管病变期，病后数十年视网膜病变严重时可致盲。糖尿病肾病最终可致肾功能衰竭，糖尿病足等。一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes)治疗要点：综合专业长期管理1、胰岛素替代治疗：胰岛素（RI)0.5-1.0U/Kg/日于早、中晚餐前30分钟和睡前皮下注射，根据血糖调整胰岛素用量2、饮食控制：维持正常血糖而不影响生长发育3、运动治疗：适量，经常，个体化4、心理精神支持，血糖监测5、糖尿病酮症酸中毒的对症治疗一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes•护理措施：共7点1、饮食2、胰岛素的正确使用3、运动锻炼4、预防感染5、预防低血糖，酮症酸中毒等并发症6、心理支持7、健康教育一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes)•护理措施“五架马车”健康教育饮食运动血糖药物一、儿童糖尿病(Juvenilediabetes•饮食治疗原则生长发育高峰，不应严格限制热量摄入，应满足其需要。年幼儿热量宜稍高。要求进食定时、定量，避免暴饮暴食；适当控制热量以减轻胰岛β细胞负担，避免出现酮症酸中毒；•结合患儿的年龄、身高、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时饮食习惯等情况，制定个体化饮食计划。没有绝对不能吃的饮食糖尿病饮食是健康饮食，不是饥饿饮食，同样适合正常人老南瓜不能降血糖，反而能升血糖无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖不能以食物甜不甜来判定可不可以吃避免油炸食物儿童糖尿病饮食护理要点儿童糖尿病饮食护理要点50%5种以上二、糖尿病酮症酸中毒（DKA最常见、最危险的并发症，是儿科急危重症发病急、病情重、变化快早期表现不典型：上感，发热，呕吐，恶心，腹泻，腹痛等儿童糖尿病酮症酸中毒的临床表现复杂，早期症状无特异性，易并发各种感染，临床表现极易混淆在小儿可为DM的首发症状，约40%～50%二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病酮症酸中毒病因•胰岛素绝对缺乏•各种拮抗激素的增加包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素急性感染：最常见过食突然停止或减少胰岛素用量其他应激：创伤、手术、精神紧张、过劳等酮症酸中毒诱因纠正脱水纠正酸中毒纠正电解质紊乱纠正高血糖控制并发感染二、酮症酸中毒治疗二、酮症酸中毒治疗•一般先给NS溶液20ml/kg，于30min～1h内快速输入输液总量一般按中度脱水计算，100～150ml/kg*d，重度脱水可按180-200ml/kg*d,,于8h内输入一半，余量于后16h输入谨慎！当血pH＞7.1时，一般不需要输入5%SB纠正酸中毒当PH＜7.1,HCO3-＜12mmol/L时，为重度酸中毒，可给予5%SB计算公式为：5%碳酸氢钠(mL)=0.5×｜BE｜×体重(kg)血pH越低，纠正酸中毒应越慢二、酮症酸中毒纠正电解质紊乱•低钾：见尿补钾•低钠：高糖时可以出现假性低钠血症→高钠→脑水肿•根据血钠浓度开始用NS或0.45%NaCl溶液二、酮症酸中毒纠正高血糖•胰岛素的应用1、小剂量RI持续静脉滴入，按0.1U/kg/h的速度滴注，婴幼儿可减为0.05U/kg*h2、血糖下降速度以每小时不超过4.2-5.6mmol/L为宜3、当血糖≤13.9mmol/L时可加入葡萄糖4、如病人能进食，血pH＞7.3,血糖＜16.7mmol/L，可开始皮下注射RI5、首次皮下注射RI30min后停止静滴RI6、根据血糖监测调整RI用量。控制感染，对症给予抗生素治疗防治脑水肿二、酮症酸中毒其他治疗首先采集血标本送检血糖、血气和电解质、血酮体及尿常规检查同时开放2条静脉通路，1条用于输液，1条用于输注胰岛素二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护•液体疗法及胰岛素的应用是抢救DKA首要的、关键性措施，依据脱水及心、肾功能决定输液量和速度1、立即建立两条静脉通道：一路补液扩容纠酸、一路遵医嘱缓慢泵入胰岛素，专用2、制定输液计划：包括扩容纠酸、胰岛素泵入、抗生素的应用3、注意事项二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护2、制定输液计划1）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱出入量平衡为原则，多为等渗性脱水，脱水量约100ml/kg，制定输液计划常以此为依据，调整输液速度，补液开始给NS20ml/kg30分钟内静脉输入，以扩容，改善微循环；以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。开始8小时输入总液量的一半，余量在此后16小时输入，见尿补钾。二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护）小剂量胰岛素电脑输液泵缓慢维持先静脉推注0.1U/kg正规胰岛素，然后按每小时0.1U/kg计算，将正规胰岛素加入生理盐水中（0.1U/ml），用电脑输液泵缓慢输入，严密监测血糖波动，随时调整治疗方案。当血糖16.7mmol/L时，遵医嘱停止静滴胰岛素，改为胰岛素皮下注射，每次0.25-0.5U/kg，每4-6小时一次，直到患儿开始进食，血糖稳定为止。二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护3）控制感染：酸中毒常并发感染或互为因果，必须在急救的同时应用有效的抗生素治疗二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护3、注意事项1）DKA时有效循环不足、周围血管塌陷、输液量大，补钾和补碱等对血管刺激性大，宜选用血流速度快、直粗大、远离关节和静脉瓣血管穿刺，静脉留置针。2）穿刺最好同侧肢体，另一侧留作监测BP、采集血标本及患儿活动的余地3）补钾时勿渗漏致局部组织坏死4）胰岛素电脑输液泵维持需注意机器疲劳而失灵及延长管中的胰岛素遗留量问题。5）胰岛素剂量需经两人核对。二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护•加强基础护理1、卧床休息，遵医嘱禁食水，皮肤护理，口腔护理，吸氧等2、准确记录出入量，必要时留置导尿3、侧卧位，防止呕吐物误吸气管，定时拍背吸痰，防止发生坠积性肺炎。4、昏迷时间长者定时翻身，动作轻柔，防压疮二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的监护•加强基础护理1、卧床休息，遵医嘱禁食水，皮肤护理，口腔护理，吸氧等2、准确记录出入量，必要时留置导尿3、侧卧位，防止呕吐物误吸气管，定时拍背吸痰，防止发生坠积性肺炎。4、昏迷时间长者定时翻身，动作轻柔，防压疮胰岛素的相关知识•胰岛素分类按作用时间长短分：短、中、长效和预混1、短效胰岛素：最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。国产有上海和徐州产普通胰岛素或中性胰岛素注射液。进口有诺和灵R和优泌林R。2、中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰6~10小时，持续时间约12~14小时。进口的诺和灵N和优泌林N属此类。目前国内制剂中少有此类。3、长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3~4小时，作用高峰14~20小时，持续时间约24~36小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类4、预混胰岛素：为了适应进一步需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者。胰岛素的相关知识胰岛素分类：根据胰岛素浓度分类U-40：40单位/毫升U-100：100单位/毫升国内胰岛素均为40单位/毫升，国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重不同浓度的胰岛素有不同的用途U-40用于常规注射U-100主要用于胰岛素笔胰岛素注射不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，则选臀部注射。胰岛素的相关知识胰岛素的相关知识•注射工具1、1ml注射器：存在0.06-0.10ml死腔，相当于2-4U胰岛素2、胰岛素专用注射器：准确3、胰岛素笔（诺和笔）：准确方便、疼痛感轻4、无针注射器：药物弥散进入皮下，无痛5、胰岛素泵（CSII）：可随时感知血糖变化并处理（高、低血糖），价格昂贵糖尿病患儿胰岛素注射指南1、注射部位：上臂外侧、大腿外侧、腹部外侧。短效胰岛素注射首选部位腹部，中效胰岛素首选大腿外侧和上臂外侧。预混悬及类化物在早餐前在首选腹部注射，晚上则首选大腿或臂部，以避免夜间低血糖。2、注射方式：皮下注射3、注射技巧:最好使用4.5号针头注射，每次注射时用拇指和食指捏起合适皮肤邹臂，注射，将针头停留皮下10秒，从皮下拔出针头，释放皮肤邹臂，压迫勿揉。4、消毒方式：75%酒精消毒，待干后注射。胰岛素的相关知识胰岛素注射：进针角度45-90度，垂直或斜刺，方法：选择部位—消毒—捏起皮肤用大拇指、食指、中指捏起表皮和皮下组织—进针—推药—10秒后拔针—压迫，勿揉胰岛素的相关知识•胰岛素的安全使用及储存抽吸5针/天，安全期10天；4针/天→16天；3针/天→20天；2针为25天；1针为35天。而目前许多医院将安全使用期限定为28-30天是不恰当的胰岛素的储存胰岛素是一种精细的蛋白质分子，受热、冷冻或搅动大可破坏。注射前30-60分钟从冰箱取出，低温会引起注射