常见肿瘤【精品医学课件】

颅内肿瘤（一）概述影像诊断的目的：确定肿瘤位置、数目、范围及性质概述影像检查方法的应用价值；X—RAY价值有限，少数能定位甚至定性DSA可做定位诊断、有时定性诊断CT定位定量诊断达98%，定性80%以上MRI/A定位更准确CT和MRI优于平片，MRI优于CT概述好发部位：婴幼儿——幕下（髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤）成年人——幕上（脑膜瘤、垂体瘤、转移瘤）概述定位诊断要求：脑内/脑外室内/室外幕上/幕下中枢神经系统肿瘤组织学分类（1993、2000年）1．神经上皮组织肿瘤2．颅神经和脊神经肿瘤3．脑膜肿瘤4．淋巴和造血组织肿瘤5．生殖细胞肿瘤6．囊肿和瘤样病变7．鞍区肿瘤8．局部扩展性肿瘤9．转移性肿瘤10．未分类肿瘤概述分类：•1、起源于神经胶质和神经上皮细胞：星形细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤，少支胶质细胞瘤，室管膜瘤等。•2、起源于神经单位和原始神经外皮细胞：髓母细胞瘤、神经节细胞瘤等。概述•3、起源于脑膜及其有关细胞：脑膜瘤、脑膜肉瘤、原发性黑色素瘤等。•4、起源于颅神经：听神经瘤，三叉神经瘤等。•5、起源于血管：血管母细胞瘤、血管瘤等。概述•6、起源于垂体前叶：垂体腺瘤，垂体腺癌等•7、起源于胚生殖细胞：生殖细胞瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌等。•8、起源于松果体细胞：松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤。概述•9、起源于胚胎残余细胞：颅咽管瘤、脊索瘤、错构瘤等。•10、起源于网状内皮细胞：原发性淋巴瘤、继发性淋巴瘤。•11、各种转移瘤和颅外直接侵入的肿瘤。概述颅内肿瘤的基本征像：直接征像：间接征像：瘤旁水肿、占位效应、骨改变概述脑内外肿瘤的区别要点脑内肿瘤脑外肿瘤发病于脑皮层或白质内起源于脑膜颅神经血管肿瘤与正常脑组织分界肿瘤与正常脑组织间界线不清较清楚脑组织水肿明显脑组织无水肿肿瘤远离颅骨，不引起常引起颅骨变薄增厚破坏颅骨改变脑沟脑池改变明显脑功能受损伤明显脑白质向内塌陷与颅骨内板间距离增宽概述神经胶质瘤•为最常见颅内肿瘤(40～50％)•起源于神经间质细胞成分包括：星形细胞肿瘤：星形细胞瘤、间变性（恶性）星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤少枝胶质细胞瘤室管膜瘤混合性胶质细胞瘤神经胶质瘤——星形细胞肿瘤一、病因与病理：•星形细胞肿瘤是颅内最常见的肿瘤，约占胶质瘤的80%。•成人75%多见于幕上（额叶、颞叶），儿童多见于小脑（80%）。神经胶质瘤——星形细胞肿瘤按恶性程度分四级：根据肿瘤内异形细胞的数量而定：I级25%为良性；II级25~50%为过渡性；III级50~70%为恶性；IV级75%为恶性。Ⅰ－Ⅱ级相当于低分级星形细胞瘤Ⅲ级相当于间变性星形细胞瘤Ⅳ级即为胶质母细胞瘤。神经胶质瘤——星形细胞肿瘤二、临床表现：•可发生任何年龄，以20-40岁多见•其临床症状、体征随肿瘤分级和部位不同而异。•常见有颅内压增高和一般症状：有头痛、呕吐、视力减退、复视、和精神症状，还有因脑组织受压、浸润或破坏所产生的局部神经功能缺失症状。•全身/局灶性癫痫发作——最重要的临床表现神经胶质瘤——星形细胞肿瘤三、影像学表现：神经胶质瘤——星形细胞瘤•占星形细胞肿瘤的25%~30%，•一般发生在儿童和20~30岁成人。•常位于髓质内神经胶质瘤——星形细胞瘤•病理学：肿瘤为灶性或弥漫浸润，无坏死、新生血管，水肿少见，15%~20%有钙化神经胶质瘤——星形细胞瘤CT表现：平扫：•肿瘤呈均匀低密度病灶•肿瘤边界相对较清楚或部分清楚。•肿瘤周围水肿轻微或无。占位表现不明显，增强：•无强化或仅轻度强化。神经胶质瘤——星形细胞瘤（二）MRI表现•髓质内边界清楚病灶•T1WI呈等或低信号，T2WI为高信号。•无明显强化Ⅰ级星形细胞瘤Ⅰ级星形细胞瘤右额叶星形细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）女性，26岁星形细胞瘤Ⅰ级男性，37岁。抽搐4小时。星形细胞瘤Ⅱ级男性，42岁。头痛伴癫痫发作5个月右颞纤维型星形细胞瘤（图）右额星形细胞瘤（图）星形胶质细胞瘤（1-2级）T1WIT2WI冠状T1WI星形细胞瘤II级神经胶质瘤——星形细胞瘤鉴别诊断：脑梗死•发病情况•病灶形态于分布•CE神经胶质瘤——间变性星形细胞瘤•占星形细胞瘤的25%~30%，•发病高峰年龄40~60岁。•常发生于大脑半球髓质，以额叶、颞叶最常见•病理可见较少出血和坏死神经胶质瘤——间变性星形细胞瘤•CT平扫：低或低、等混杂密度病灶边界不清可有囊变，但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度水肿和占位表现•CT增强：呈斑片状或不规则强化神经胶质瘤——间变性星形细胞瘤•MRI平扫：T1WI呈低或低、等混杂信号，T2WI呈不均一高信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现•MRI增强：呈不规则强化星形细胞瘤Ⅲ级男性，41岁。头痛并癫痫发作6个月。星形细胞瘤Ⅲ级并出血女性，55岁。头痛、恶心、呕吐20天。间变性星形细胞瘤（图）间变性星形细胞瘤室管膜下转移（图）神经胶质瘤——间变性星形细胞瘤神经胶质瘤——胶质母细胞瘤•最常见的颅内原发恶性肿瘤•占颅内肿瘤的15%~20%、星形细胞肿瘤的50%。•年龄多在50岁以上。•肿瘤多位于髓质深部，也可累及基底节，还可通过胼胝体累及两侧脑叶。•病理以坏死和出血为特征神经胶质瘤——胶质母细胞瘤•CT平扫：多呈低或低、等混杂密度。形态不规则，边界不清。95%瘤内有坏死或囊变，出血很常见，钙化少见。瘤周水肿和占位表现明显•CT增强：实体部分明显强化但不均一神经胶质瘤——胶质母细胞瘤•MR平扫：实体部分T1WI呈低、等混杂信号，T2WI呈高、等混杂信号；囊变坏死在T1WI呈低、T2WI呈高信号；典型的出血在T1WI和T2WI均呈高信号•MR增强：实体部分及坏死边缘强化,不规则“花环状”强化为其特征星形细胞Ⅳ级男性，34岁。头痛2年，加重伴呕吐3天。星形细胞瘤Ⅲ-Ⅳ级女性，69岁。沉默寡言伴不自主动作1月。多形性胶质母细胞瘤（图）胼胝体胶质母细胞瘤（图）左额叶胶质母细胞瘤（图）左额叶胶质母细胞瘤（图）左额叶恶性胶质瘤FLAIRT2W+C神经胶质瘤——星形细胞瘤四、鉴别诊断①少突胶质细胞瘤：•瘤内钙化是少突胶质细胞瘤的特点之一，其钙化率达50%－80%，形态上为点状，或为斑点状，或为曲条状，后者在少突胶质细胞瘤的诊断上有一定的特征性•少突胶质细胞瘤的瘤体常较大，而瘤周水肿相对较轻，不到肿瘤的1/3。•但钙化亦见于星形细胞瘤，故当大脑皮质下区显示含钙化的结节或肿块时，通常应首先考虑星形细胞瘤。神经胶质瘤——星形细胞瘤②血管畸形：•畸形的血管反复出血后，有含铁血黄素沉积及钙化，可表现为不均匀密度的结节•病变周围不应有明显水肿，亦无占位效应，除非有急性出血。神经胶质瘤——星形细胞瘤③单发转移瘤：原发病史，年龄较大④急性期脑梗塞：发病突然，老年患者⑤脑炎及脑脓肿：感炎中毒症状，环较规则⑥髓母细胞瘤：小脑上下蚓部⑦血管母细胞瘤：囊性为主，有强化壁结节神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤一、病因病理：•起源：源于少突胶质细胞，占胶质瘤5%－10%•位置：大脑皮质或皮质下，半数以上位于额叶，其次为顶叶与颞叶•肿瘤特点：以膨胀性生长为主，生长缓慢。无包膜，但与正常脑组织界限清楚，神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤一、病因病理：•钙化：肿瘤血运丰富，易钙化，发生率高，为50%－80%。•出血、囊性变少见。神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤二、临床表现：•多见于成人，好发于35-40岁•常见首发症状为局灶性癫痫，局部神经功能障碍则取决于病变部位•晚期常出现颅内高压。神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤三、影像学表现：神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤（一）CT表现：①肿瘤密度：为略高密度混杂的肿块，边缘不甚清楚；囊变区呈低密度②钙化：呈条状、斑点状或大而不规则，其中弯曲条带状钙化具有一定诊断价值，但不能过分强调神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤（一）CT表现：③瘤周水肿轻，占位效应轻。④增强：轻至中度不规则强化，边缘尚清，亦可不强化；神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤（二）MRI表现：①信号：T1——低信号T2——高信号②钙化：肿瘤内部T1加权、T2加权可见不规则低信号影③大多数肿瘤轮廓可见，水肿轻微。神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤（二）MRI表现：④增强：大多数肿瘤呈斑片状，不均匀轻微增强恶性者水肿和强化明显，与Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤不易区分。神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤四、鉴别诊断：①神经节细胞胶质瘤：少见，好发于儿童及青年人，80%发生在30岁以下，发病部位较少突胶质瘤深在。②低分级星形细胞瘤：位置常稍深在，肿瘤密度偏低，钙化量较少呈点状或斑片状，部分患者瘤周水肿较重。神经胶质瘤——少突胶质细胞瘤③脑膜瘤：基底邻贴脑膜或颅骨板，与颅骨呈钝角，局部颅骨可有增生性改变，瘤内钙化多呈沙粒状；增强扫描示肿瘤强化明显。④血管畸形CT可显示为高密度，但钙化相对少见且范围较小，常无占位效应。脑膜瘤•脑膜瘤为颅内常见肿瘤之一，仅次于星形细胞瘤而居第二位，占颅内肿瘤的15%～20％•好发于成人，女性发病是男性的2倍•起源于起自蛛网膜颗粒的蛛网膜帽细胞，是典型的脑外肿瘤。•绝大多数为良性，少数为恶性脑膜瘤一、病理：•生长缓慢，向脑组织方向呈膨胀性生长。呈球形，有硬的包膜。可有钙化，少有坏死和囊性变；•可恶变为脑膜肉瘤•组织学上表现纤维化，肿瘤血管丰富，脑外动脉供血，•软脑膜是脑组织和肿瘤的分界，肿瘤压迫可导致大脑皮质缺血性坏死和肿瘤周围广泛水肿。脑膜瘤•肿瘤与脑组织有比较清楚的分界，常常侵犯脑膜、颅骨。•颅骨反应性增厚或脑膜瘤颅骨增生/破坏是一大特点。也有相应部位的颅骨膨出变薄的。脑膜瘤•好发部位：幕上：大脑突面；大脑镰旁；额低部；蝶骨嵴；鞍结节；幕下：小脑桥脑角；横窦和窦汇脑膜瘤二、临床表现：•起病慢、病程长，可达数年之久，•初期症状及体征不明显，以后逐渐出现颅内高压征、局部定位症状及体征。•颅内高压征的出现通常提示瘤体已较大或肿块阻塞了脑脊液通道。脑膜瘤三、影像学表现：脑膜瘤（一）CT表现特点：•肿瘤位于脑外，以宽基底与颅骨或硬脑膜相连•平扫肿瘤呈均匀等密度或略高密度•肿瘤多数呈圆形或卵圆形，边界清楚，极少数为形态不规则，边界不清•肿瘤周围可见低密度水肿及扩大的蛛网膜下腔•增强扫描肿瘤呈现明显均匀一致性强化•出现脑外肿瘤的一些征像脑膜瘤脑外肿瘤的一些征像：•白质塌陷征：•广基征：•硬膜尾征：•颅骨增生变厚或变薄：•局部脑池脑沟变化：脑膜瘤（图）左额脑膜瘤伴骨破坏（图）骨质破坏和骨质增生脑膜瘤合并蛛网膜囊肿（图）脑膜瘤（二）MRI表现：MRI优于CT之处：•能够提供多方位图像，冠状位适宜显示中颅窝或大脑半球凸面的脑膜瘤。•还能显示脑膜瘤与血管结构的关系，例如与颈内动脉虹吸部、静脉窦的关系，这些血管是否被肿瘤包理、压迫或阻塞脑膜瘤•信号：T1加权像——等信号/低信号T2加权像——等信号掩盖。（典型信号）•增强：有显著而均匀的增强，脑膜瘤附着处的脑膜受肿瘤浸润有显著增强，叫硬膜鼠尾征，有特征性。•肿瘤包膜、骨改变左顶镰旁脑膜瘤（图）右侧CPA脑膜皮型脑膜瘤（图）右蝶骨嵴脑膜瘤（图）鞍结节脑膜瘤女性，33岁枕大孔区脑膜瘤（图）脑膜瘤伴局部颅骨增厚（图）脑膜瘤合并蛛网膜囊肿（图）间变性脑膜瘤脑膜转移（图）脑膜瘤四、鉴别诊断：需同脑膜瘤鉴别的肿瘤因部位而异幕上脑膜瘤——胶质瘤、转移瘤鞍区脑膜瘤——垂体瘤桥小脑角脑膜瘤——听神经瘤脑膜瘤