常见肿瘤急症的处理

常见肿瘤急症的处理宋炜前言肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。。可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊，可突然导致死亡或有不能耐受的痛苦,故有时比癌症本身更需积极治疗。骨髓抑制化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命。因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。骨髓抑制骨髓的抑制程度根据WHO分为0～Ⅳ级：0级：白细胞≥4.0×109/L，血红蛋白≥110g/L，血小板≥100×109/L，Ⅰ级：白细胞(3.0～3.9)×109/L，血红蛋白95～100g/L，血小板(75～99)×109/L，Ⅱ级：白细胞(2.0～2.9)×109/L，血红蛋白80～94g/L，血小板(50～74)×109/L，Ⅲ级：白细胞(1.0～1.9)×109/L，血红蛋白65～79g/L，血小板(25～49)×109/L，Ⅳ级：白细胞(0～1.0)×109/L，血红蛋白65g/L，血小板25×109/L。骨髓抑制化疗后白细胞减少的处理一、促进白细胞的生成重组人粒细胞集落刺激因子对于3和4度白细胞减少，必须使用。白细胞总数两次超过10×109/L可以停药。二、抗生素的使用：对于白细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。骨髓抑制化疗后血小板减少的处理一、护理（1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。（4）鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；（5）颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。骨髓抑制化疗后血小板减少的处理二、输注单采血小板三、促进血小板的生成重组人白细胞介素-11重组人促血小板生成素上腔静脉综合征上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的上腔静脉综合征。上腔静脉综合征具有典型的临床表现，呈急性或亚急性肿瘤危象。上腔静脉综合征[临床表现]呼吸困难、头面部水肿，胸部及上肢水肿，头痛、颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状。上腔静脉综合征一般措施（1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和静脉压力。（2）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。（3）大剂量皮质类固醇。（4）使用止痛与镇静剂。（5）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物。上腔静脉综合征化疗一般状况改善后根据病人的原用药史,选择较为敏感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。放疗与化疗联合应用效果较好。放疗放疗仍是主要的治疗方法。主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。放疗作为姑息疗法则总量应小。脊髓压迫一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要发病机制1.引起截瘫的四种类型：（1）锥体变形或压缩；（2）椎管内肿瘤侵犯；（3）脊髓梗死；（4）髓内转移；脊髓压迫临床表现1.背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。2.运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。3.感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。4.括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。脊髓压迫治疗一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果。多数病人应用放疗+化疗是合理的。肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征是一组在恶性肿瘤的细胞治疗中伴发的代谢异常综合征。其特征是体内大量产物的集聚（包括高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、高钾血症及氮质血症），并导致急性肾功能衰竭。细胞溶解释放核酸钾磷酸盐尿酸高钾血症磷酸钙形成肾损伤、肾结石心律失常肾结石、低血钙肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征的临床表现和代谢异常程度有关，轻症者可无明显不适感。轻度高尿酸血症仅表现为少尿、厌食、乏力、头晕和头痛等不适：随着尿酸浓度的升高.可以出现无尿、贫血、呕吐、腹泻及呼吸深长等临床表现。高钾血症可引起感觉异常、四肢软弱无力、腱反射减弱或消失以及呼吸肌麻痹而导致呼吸困难.还可以引起心律失常，甚至心室纤颤。高钾血症和低钙血症可导致指端感觉麻木、刺痛、面肌及手足痉挛，并可引起意识障碍。症状广泛而无特异性，其严重程度和释放入血内的肿瘤细胞内成分水平、起病急缓、基础疾病程度相关连。可表现为高钾、高磷酸盐、低钙及高尿酸血症的相应症状。肿瘤溶解综合征确诊后，必须给予足够的生理盐水水化治疗，治疗高钾血症从机制上可分为两种式：一是促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠)，一是使钾快速排出体外(速尿促其通过尿液排出体外，聚苯乙烯磺酸钠树脂促其通过肠排出)。出现高钾血症或低低钙血症者，应做心电图检查，并长期监测心律，直至高钾血症纠正。对继发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常，可以通过静脉给予钙剂保护心肌。颅压增高颅压增高，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。颅压增高增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。故需要紧急处理。颅压增高临床表现1.时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多。2.部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。3.咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。4.伴呕吐，常为喷射性。5.体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。6.辅助检查：CT、MRI有相应表现。颅压增高治疗1.内科治疗与监护（1）半卧位。（2）限制水摄入。（3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（4）使用脱水药及利尿药。（5）使用糖皮质激素，一次20mg以上，维持逐渐减量。2.放疗3.化疗4.手术恶心呕吐恶心呕吐速发呕吐：化疗12小时内。迟发呕吐：化疗12~24小时。延迟性呕吐：化疗24小时后出现，并且持续6~7天。预期性呕吐：由于前个周期止吐效果差，后面周期给药前、期间和给药后出现呕吐。预期性呕吐是条件反射性的。恶心呕吐治疗（1）5-羟色胺拮抗剂：阻断小肠粘膜铬亲和性细胞释放的介质与5-HT3受体结合，抑制向化学感受器（CTZ）、呕吐中枢传递刺激。（2）甲氧氯普胺：中枢性止吐药，直接作用于CTZ，阻断多巴胺受体，抑制呕吐中枢和促进胃蠕动。用量可达2mg/kg.d。大剂量时效果好，但容易出现锥体外系反应，可配合异丙嗪或苯海拉明使用。（3）糖皮质激素：地塞米松、强的松龙或甲基强的松龙1~2mg/kg.d经静脉注射。（4）镇静剂：地西泮直接作用于大脑皮质和脑干网状体，具有抗焦虑、镇静催眠、调节自主神经功能作用，与止吐药合用可增强疗效。消化道出血失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。上消化道出血消化道出血的治疗（1）一般处理（2）止血（3）消炎（4）原发病的治疗（5）灌肠咯血肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。咯血咯血量大小的标准每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。咯血的治疗（1）一般处理（2）止血（3）抗生素抗感染（4）原发病的治疗