张欢：从案例分析看药师的抗感染思维

从案例分析看药师的抗感染思维贺州市中医医院张欢2019/8/19案例1患者女性，60y，既往体健，9月28日因劳累后出现畏寒发热，当时自测体温T38.5℃，伴头痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸闷、气促、心悸等症状，门诊给予“氨苄西林针”等药物治疗3天病情无明显好转，仍发热，最高温度达39.4℃。10月1日门诊血常规：WBC13.6×109/L，中性分叶：79.8％；胸部正位片提示“右中肺病灶，考虑炎性病变”；CT平扫结果：右中肺炎症；遂以“肺炎”收住心肺内科。2019/8/19入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗为：10月1日～4日：克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月1日～6日：氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注2019/8/19治疗结果：最高体温由10月1日的39℃降至10月3日的38.2℃，10月4日停止解热镇痛药后体温骤升致39.9℃,此后改用地塞米松控制。10月4日复查血常规：WBC16.6×109/L，中性分叶：88.3％10月6日WBC17.8×109/L，中性分叶：92.5％10月7日肥达氏结果：阴性；PPT试验：阴性2019/8/19回顾第一阶段治疗：9.28～10.6时间药品用法用量治疗结果9.28～10.1门诊氨苄西林2.0g，qd，ivgtt10月1日T39.4℃，WBC13.6×109/L，中性分叶：79.8％；胸部正位片：右中肺病灶，考虑炎性病变；CT平扫结果：右中肺炎症。10.1～10.4克林霉素0.6/250ml，qd，静脉滴注10月4日复查血常规：WBC16.6×109/L，中性分叶88.3％10.1～10.6氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注10月6日WBC17.8×109/L，中性分叶92.5％肥达氏结果：阴性，PPT试验：阴性10.1～10.3布洛芬、复方氨基比林口服/肌注T38.2℃，停解热镇痛药后体温骤升39.9℃，10.4起改用地塞米松针控制体温。治疗评价：治疗失败！患者仍发热，血象更高，病情未得到有效控制，且进一步恶化，排除结核。药师点评：社区细菌性下呼吸道感染常规由肺炎链球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌*、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌*、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起，氨苄西林和克林霉素可以覆盖大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？门诊使用氨苄西林治疗失败后住院继续使用？产酶菌对上述药物的敏感度？为何失败？2019/8/1910月7日停氨苄西林、克林霉素，改用：10月7日～16日：头孢曲松2.0，bid静脉滴注10月7日～16日：左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10月9日～10月11日：复方新诺明片2粒，bid口服2019/8/19治疗结果：经激素类药物控制，最高体温在38.6℃左右。10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小。10月16日WBC15.2×109/L，中性分叶：82.4％10月16日，大便常规：烂，找到少许霉菌10月17日第二次肥达氏试验：阴性2019/8/1910月16日下午停原来所有抗生素，改用：10月16～18日：氯霉素1.0g，bid静脉滴注10月17～19日：伊曲康唑，易蒙停、贝飞达口服（腹泻）结果：停激素依然发热，最高39℃以上10月19日应家属要求主治医师请药师会诊调整用药2019/8/19回顾第二阶段治疗：10.7～10.17时间药品用法用量治疗结果10.7～10.16头孢曲松2.0，bid静脉滴注激素控制体温，T38.6℃,10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小.10月16日WBC15.2×109/L，中性分叶：82.4％；大便常规：烂，找到少许霉菌。10.7～10.16左氧氟沙星100ml，bid静脉滴注10.9～10.11复方新诺明片2粒，bid口服10.7～10.16地塞米松5mg，小壶入治疗评价：体温靠激素控制，血象变化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治疗效果不满意，已出现二重感染；排除伤寒。药师点评：医生已经考虑覆盖非典型致病菌，所用药物的抗菌谱亦能覆盖常见G-菌感染，但G+菌的感染力度明显偏弱，故感染有所好转，但仍未能有效控制；加之使用激素，引发二重感染。思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？G+菌？患者用药超过20天，高度怀疑致病菌为耐药菌！！2019/8/19药师会诊19日会诊情况：血压130/80mmHg，呼吸21次/分，体温38.6℃，R89次/分，患者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：口咽部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。2019/8/19药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生素为10月19～23日磷霉素4.0g，tid，静脉滴注10月19～23日头孢唑啉2.0，tid，静脉滴注10月19～23日伊曲康唑200mg，qd，空腹口服2019/8/19治疗结果10月20日晨测体温36.2℃21日10月36.8℃,22日、23日36.2℃10月22日复查WBC9.3×109/L，中性分叶：78％10月23日，大便常规：正常24日查房：患者体温36.2℃，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，请求出院，准许出院。2019/8/19回顾药师会诊治疗过程：10.19～10.23时间药品用法用量治疗结果10.19～10.23磷霉素4.0g，tid静脉滴注10月20日晨测体温36.2℃10月21日36.8℃,22日、23日36.2℃10月22日复查WBC9.3×109/L，中性分叶：78％10月23日大便常规：正常24日查房：患者体温36.2℃，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，出院。10.19～10.23头孢唑啉3.0g，tid静脉滴注10.19～10.23伊曲康唑200mg，qd口服结果：用药排查---确定最可能致病菌----足量、足疗程针对性治疗-----效果明显，患者经复查已临床治愈，证实药师分析正确。治疗后效应：医师未料到使用普普通通的一线药物即可把棘手的感染控制了，非常敬佩，也因此改变了老眼光看药师的态度，开辟了该科请药师会诊的先河。2019/8/19体会药师应熟悉感染部位的常见病菌谱，熟悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点；药师应尽可能详细了解患者的用药史，并结合患者临床症状、相关检查判断可能遗漏致病菌，再确定最佳治疗方案。2019/8/19案例2患者女性，50岁，因车祸致“左小腿碾压伤”于2008年12月15日入院，入院时专科检查：左小腿前侧见一面积约45×16cm2伤口，伤口较多泥沙污物，伤口皮肤由内向外掀起，可见肌肉外露，内部肌肉糜烂，左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分缺损，距骨外露，左踝关节异常活动，左足趾活动受陷。2019/8/19治疗过程：12月15日入院当天予行“左小腿碾压伤清创探察逢合术+左踝关节开放性骨折清创复位内固定术”（Ⅲ类切口手术）术后给予头孢呋辛、克林霉素、培氟沙星静脉用药抗感染治疗。2019/8/19治疗结果：术后患者体温一直波动在37.2～38.4℃间，血常规WBC正常，由于伤口持续渗出，虽多次输血，补充蛋白，但患者的血红蛋白仍仅有65g/L，白蛋白25g。1月1日改头孢呋辛为头孢哌铜钠舒巴坦钠治疗数日，体温始终徘徊在38.5℃左右，病情无明显改善，伤口渗出物仍然很多，左小腿肿胀严重。2019/8/191月5日给患者行“小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不退，体温高达39.8℃，此后患者每日最高体温均在39.6～40.1℃之间，细菌培养及药敏结果多次回报：培养出“铜绿假单胞菌”1次、“产碱假单胞菌”3次，产酶，对所有抗菌药物耐药（包括碳青酶烯类药物）。2019/8/192019/8/192019/8/192019/8/192019/8/191月12日请药师会诊药师根据药敏结果选择了磷霉素+环丙沙星+庆大霉素三联治疗，用药如下：1.0.9%氯化钠注射液100ml+磷霉素4.0g，bid静脉滴注2.环丙沙星0.4，bid，静脉滴注；3.0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素80mg，bid，静脉滴注，注意监测尿量、听力等变化，要求隔天复查一次肾功、尿常规检查。2019/8/19用药结果：用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8℃-38.6℃-38.2℃-37.4℃，用药一周后患者体温仍然在37.4～38.4℃之间徘徊，血象无明显变化，患者精神较前好转，左小腿肿胀变化不大，但疼痛较前减轻，渗出液仍较多，但较前有所减少，低蛋白血症，病情趋于稳定。2019/8/192月4日患者行“左小腿碾压清创植皮术”（Ⅲ类切口手术），术后当晚患者出现畏寒发热，体温再次升至39.9℃，此后数日体温最高在39.2～40.4℃间波动，伴腹疼，烂便，厌食，复查血常规：WBC3.5×109/L，中性比例：70.1％，血红蛋白67g/L，大便常规：霉菌++，伤口分泌物淡黄色，培养菌仍为“产碱假单胞菌”，对所有抗菌药物耐药，血培养：阴性。2月13日再次请药师会诊2019/8/19药师分析患者此次感染是在植皮之后，伤口创面增大，皮肤手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属，虽然多次培养出“产碱假单胞菌”，但绷带渗出液颜色淡黄，高度怀疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。患者一直使用抗G-菌的药物，所用药物对单胞菌属、不动杆菌属有一定效果，G-菌突然致体温升高的可能性不大，不应属于此次发热的罪魁祸首，应另有它菌！患者目前出现腹痛、烂便，大便出现霉菌++，说明已出现菌群失调、混合感染，失调程度如何？肠球菌感染可能！？2019/8/19处理措施：急查大便涂片“球杆比值”，下午结果回报：G+球菌占绝对优势，球/杆为8：2，考虑肠球菌感染！药师意见：患者可能同时存在葡萄球菌、肠球菌、真菌、产碱假单胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、肠球菌很可能为此次高热的元凶。鉴于患者体内G-菌极度贫乏，虽然伤口多次培养均为“产碱假单胞菌”，但应先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？肠球菌？）、真菌感染，再控制产碱假单胞菌的感染。2019/8/19用药方案：1.停用原来所有抗菌药物2.5％葡萄糖注射液250ml+盐酸万古霉素0.5g，tid，静脉滴注，慢！3.氟康唑100ml，qd，静脉滴注（首次加倍）2019/8/19治疗结果：2月13日开始用药，当天未出现高热，最高38.2℃2月14日后最高体温均在36.5～37.6℃之间，左小腿渗出液明显减少，肿胀和疼痛明显减轻，胃口较前好转，医生、患者及家属对疗效满意。2月20日：血常规WBC4.1×109/L，中性分叶：79.2％，血红蛋白82g/L，大便球/杆：5/5；霉菌+2月24日大便常规：球/杆：3/7；霉菌+，转上级医院植皮治疗，出院前三天体温36.6～36.8℃。2019/8/192019/8/192019/8/19回顾患者手术及治疗过程：头孢呋辛克林酶素培氟沙星抗感染12月15日第一次手术（Ⅲ类）当晚39.9℃白细胞减少、霉菌++仍为产碱假单胞菌，对所有药物R体温波动在37.2～38.4低蛋白血症伤口渗出多肿胀严重1月5日第二次手术（Ⅲ类）术后高热不退，霉菌++，培养“产碱假单胞菌”对所有抗菌药物R药师会诊，针对产碱假单胞菌治疗体温回落渗出仍多肿胀较前减轻，疼痛有所缓解2月4日第三次手术（Ⅲ类）药师第二次会诊针对G+菌用药治疗体温恢复正常，渗出明显减少，肿胀明显减轻，疼痛缓解、转院治疗2019/8/19体会首先要明确抗感染方向，结合患者病史、用药史确定最可能感染源类型，病毒？G+菌？G-菌？非典型病原体？真菌？混合感染？其次要善于透过现象看本质，分清主次抓住重点，才能真正解决关键问题。患者同时存在多系统感染时，尽可能一药多治，或联合用药协同治疗。如不能同时治疗，则先控制主要感染、严重感染、急性感染，再控制次