心房颤动的药物治疗ppt-心房颤动目前认识与治疗建议

心房颤动的药物治疗南京医科大学第一附属医院曹克将心房颤动特点临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常并非是一种良性心律失常慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据发生率随年龄增加而增高缺血性脑卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病心房颤动的流行病学累积发生率男性为2.2%、女性为1.7%70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30％的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高心房颤动的病因与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的电生理机制异位局灶自律性增强学说(Scherf等，1953)多个子波折返激动学说(Moe等，1959)触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、交感或迷走神经活性改变等组织与电学基质心房颤动的病理生理和电生理机制局灶性房颤的起源部位肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉)?起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖(muscularsleeve)有关，待证实其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、Marshall韧带、心房游离壁InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonsetPVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房颤动的可能机制心房颤动的分类阵发性房颤(发作持续7d)大多可自行转复，并可反复发作持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预永久性房颤：发作持续几天(≥7d)或几年房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischargeswitharrhythmiaasprincipaldiagnosis.2%VFDatasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%AtrialFibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%AtrialFlutter9%SSS8%ConductionDisease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosisHospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92HospitaldaysMortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率心房颤动的临床表现少见而特异的临床表现心动过速致心动过速预激综合征患者的房颤神经原性阵发性房颤迷走神经原性和肾上腺素原性心动过速致心动过速心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤非房性心律失常，如房室折返或房室交界区折返性心动过速致房颤室性心动过速，伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤预激综合征与房颤房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的预激心室反应,快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或抗心律失常药物、以防止房颤伴旁路前传神经原性阵发性房颤迷走神经原性房颤特征男性多于女性在40至50岁时发病大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生房颤发生前有进行性心动过缓β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤发作肾上腺素原性房颤特征比迷走神经原性房颤少总在白昼发生运动或情绪激动诱发多尿常见特定的窦性频率时（近90次/min）发作β受体阻滞剂是可选用的治疗药物TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor心房颤动的治疗原则控制心室率预防栓塞性事件复律和维持窦律直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动(?)无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者控制心室率作为一线治疗控制心室率的优点和缺点优点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用缺点心室率不规则，部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率60--80次/min运动时90--115次/min控制心室率的治疗措施药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融起搏治疗外科治疗心房除颤器控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者，首选直流电复律血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮控制心室率的治疗措施药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮心房颤动转复为窦性心律房颤复律并保持窦律的治疗结果1)消除症状；2)改善血液动力学；3)减少血栓栓塞事件；4)消除或减轻心房电重构转复和维持窦性心律过程中的主要风险药物不良反应---致心律失常作用抗心律失常药物的主要作用转复心律降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功防止电复律成功后房颤早期复发长期药物治疗以保持窦性心律转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过速起搏或消融技术终止或预防抗心律失常药物转复心律转复窦律的药物明确有效的药物胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％持续时间长的房颤转复成功率低静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用ІC类药物复律胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效抗心律失常药物转复心律房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术І类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、新Ш类药和洋地黄降低除颤阈值继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行抗心律失常药物转复心律复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、停药概率低)风险尽可能小(脏器毒性和致心律失常作用)无器质性心脏病者：可首选ІC类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为第二选择有高血压病者：选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：避免使用І类药物，第一选择是索他洛尔或dofetilide和β受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首选复律后维持窦律的药物选择药物预防房颤复发抗心律失常药物预防房颤复发氟卡尼与普罗帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛尔与奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果较好，但须注意其副作用何时停用抗心律失常药物问题如房颤原因为可逆者，则可停药，否则应继续服药何时停用抗凝药物问题尚无相关研究，对有脑卒中高危患者，如无华法林禁忌症，则应长期服用房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高随年龄增高明显升高有脑卒中病史者复发危险较高持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大“烟雾”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略评估每例患者用华法林风险/效益比例非风湿性房颤的靶点INR是2.0－3.0之间（欧美）有脑梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（欧美）日本INR维持在1.5－2.1之间，值得中国人借鉴阿司匹林与剂量明显有关，325mg/d有明显抗凝作用对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者用阿司匹林其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中预防栓塞性事件的措施长期华法林抗凝治疗--脑卒中高危患者非药物治疗措施--左心耳切除术及封堵术超声证实左心房血栓95％发生在心耳内，若左心耳切除术预防脑卒中安全有效，长期华法林治疗就可免用预防栓塞性事件的措施心房颤动电转复的抗凝问题如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤房颤持续的时间不明或≥48h,需抗凝治疗准备：1)传统选择华法林3周，INR2-3时转复；2)TEE/Heparin无心房血栓即可转复(INR≥2)复律后继续抗凝治疗4周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险)控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)RACE病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)电转复后维持窦律组(2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多，心衰发生率低PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组STAF德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分