从受体作用机制看左洛复的临床应用

从受体作用机制看左洛复®的临床应用人们对受体机制的关注源自对攻克抑郁症的渴望•近年来，基因、分子、细胞、影像等实验证据表明，抑郁症可能是和某些因素密切相关的反复发作的慢性脑疾病•其主要临床症状涉及情绪、认知等众多高级脑功能•随着抑郁症神经生物学研究的深入，其很有可能将成为揭示“抑郁大脑”的重要途径，为抑郁症的预防与治疗提供新思路和新途径抑郁脑疾病毛榕榕等，自然杂志2009年，第31卷，第03期：148-152抑郁症的单胺假说•单胺假说•认为大脑中单胺类神经递质水平低下可诱发抑郁症。•目前临床使用最多的就是基于单胺假说的抗抑郁药，这些抗抑郁药通过抑制突触外单胺类递质的重吸收或抑制它们的降解来提高突触外单胺类递质的浓度达到抗抑郁的效果毛榕榕等，自然杂志2009年，第31卷，第03期：148-152StephenM.Stahl.Antidepressants，8正常状态-无抑郁单胺类神经递质缺乏诱发抑郁NEDA5-HT5-HT:5-羟色胺DA:多巴胺NE：去甲肾上腺素抑郁症症状或症候群与单胺假说中各神经递质的联系NENE5HTDA正向作用减少负面作用增加抑郁情绪、沮丧、缺乏兴趣热情、警觉性下降、缺乏自信罪恶感、恐惧焦虑、敌意、易怒、孤独感情绪正常抑郁包括一系列相关情感症状，当DA与NE功能障碍时(左半部分)正向作用降低，当5-HT与NE功能障碍时(右半部分)负面作用增加StephenM.Stahl.Antidepressants，34目前治疗抑郁症的主要药物目前治疗抑郁症的主要药物药物种类SSRIs(选择性5-HT再摄取抑制剂)SNRIs(5-HT及NE再摄取抑制剂)NaSSAs(NE能和特异性5-HT能抗抑郁药)TCAs(三环类抗抑郁药)NRI(选择性NE再摄取抑制剂)SMA(5-HT平衡抗抑郁药)NDRIs(中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂)SSRA(5-HT再摄取激动剂)α2-拮抗和5-HT1、5-HT2拮抗剂MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)沈渔邨.精神病学第5版,人民卫生出版社.2009,34国内外指南推荐SSRIs作为抑郁症治疗的最佳用药•根据国内外抑郁障碍药物治疗原则，急性期推荐使用新型抗抑郁药，SSRIs(选择性5-HT再摄取抑制剂)、SNRIs(5-HT及NE再摄取抑制剂)NaSSAs(NE能和特异性5-HT能抗抑郁药等)•APA推荐多数患者最佳选择的药物：SSRIs、地昔帕明、去甲替林、丁氨苯丙酮和文拉法辛•其中，SSRIs类药物包括西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和左洛复®APAPracticeGuidelines美国精神病学会实践指南沈渔邨.精神病学第5版,人民卫生出版社.2009,34SSRIs类药物的神经生物学共性•之所以称之为5-羟色胺再摄取抑制剂，是因为其在突触间隙选择性抑制了5-羟色胺的再摄取。•5-羟色胺通过神经细胞膜(如：5-羟色胺转运体)再摄取被阻断，突触间的5-羟色胺增加。SRIKasperS，etal.选择性五羟色胺再摄取抑制剂的过去，现在，未来：8-11SSRIs类药物的其他神经生物学特性DRINOSSRI5HT2CNRISSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SRI:5-羟色胺再摄取抑制σ受体:sigma受体DRI:多巴胺再摄取抑制NOS:一氧化氮合酶5-HT2c:5-羟色胺2c受体NRI:去甲肾上腺素再摄取抑制m-Ach受体:抗胆碱能受体(毒蕈碱受体)CYP:细胞色素P450混合功能氧化酶SSRIsStephenM.Stahl.Antidepressants，47常用SSRIs的受体特点氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰左洛复®氟西汀艾司西酞普兰DRINOSSRISRISRISRISRI-SSRISRI-RH1StephenM.Stahl.Antidepressants，56左洛复®——临床上广泛应用的SSRIs类药物左洛复®有效控制与5-羟色胺相关的症状或症候群DRISRI左洛复®是对5-HT再摄取抑制作用最强的SSRIs抑郁情绪焦虑惊恐发作恐怖症贪食强迫症5-HT功能不足可导致的症状左洛复®Bolden-WatsonC,etal.LifeSci.1993(52)12:1023-1029.左洛复®可显著改善患者抑郁症状LöweB,etal.JournalofAffectiveDisorders.2005(87)2-3:271-27916.05.05.83.1061218与基线相比，P值均＜0.001PHQ-9CGI-SPHQ-9：患者抑郁量表健康调查问卷CGI-S：临床疗效总评量表，病情严重程度分量表87.7%87.2%56.9%0%30%60%90%有效：PHQ-9量表减少至少5分或CGI-I评分≤2；临床痊愈：PHQ-9量表≤5分基线到末次随访的量表评分值PHQ-9评定为有效CGI-I评定为有效临床痊愈患者比例(%)左洛复®组50-200mg/d治疗12周患者抑郁症状明显改善(N=1788)基线随访77%47%0%30%60%90%左洛复®有效治疗重度抑郁和焦虑性抑郁88%54%71%34%0%30%60%90%CGI-I有效率CGI-I临床痊愈率P=0.03P=0.035有效：HAM-D-17减分率≥50%或临床总体印象改善量表(CGI-I)评分≤2临床痊愈：HAM-D-17总分≤7或CGI-I评分=1患者比例(%)氟西汀组(20-60mg/d)＊＊＊＊完成12周研究的患者＊＊所有患者FeigerAD,etal.IntClinPsychopharmacol.2003(18)4:203–210左洛复®组(50-150mg/d)左洛复®治疗重度抑郁优于氟西汀左洛复®有效治疗焦虑性抑郁n=239有效率痊愈率n=199痊愈率：CGI=1n=50n=65患者比例(%)FavaM,etal.JAffectDisord.2000(59)2:119-126.左洛复®可有效改善抑郁相关的焦虑和躯体化症状平均剂量左洛复®：104mg/d帕罗西汀：36mg/dHAM-D17：汉密尔顿抑郁量表改善治疗时间(周)HAM-D17评分平均分值HAM-D17总分*焦虑／躯体化症状评分左洛复®组(n=43)帕罗西汀组(n=30)P0.05基线1终点242520151050左洛复®可同时改善抑郁、焦虑和躯体化症状评分-12-10-8-6-4-20024681012快速滴定组缓慢滴定组左洛复®有效治疗强迫症BogettoF,etal.EuropeanNeuropsychopharmacology2002(12)3:181–186相较于基线的Y-BOCS平均变化治疗时间(周)*与快速滴定组相比,p=0.004#与快速滴定组相比,p=0.008快速滴定组：5天内滴定至150mg/d(n=14)缓慢滴定组：15天内滴定至150mg/d(n=13)Y-BOCS：Yale-Brown强迫量表*#左洛复®组的平均Y-BOCS总分均值显著减少，且快速滴定组起效更快左洛复®有效治疗惊恐障碍60%40%37.8%62.2%0%20%40%60%80%P=0.02有效无效＊有效：CGI-I临床整体印象-改善评分为1或2终点时惊恐障碍患者的有效率＊SheikhJI,etal.InternationalClinicalPsychopharmacology2000(6)15:335-342左洛复®治疗惊恐障碍患者有效率显著优于安慰剂安慰剂组(n=37)左洛复®组(n=115)左洛复®组剂量调整：50、100、200mg/d惊恐障碍左洛复®对5-HT再摄取的抑制能力强0.190.291.83.86.802468IC50值越小，对5-HT的再摄取抑制能力越强IC50值（nm)*HyttelJ,etal.IntClinPsychopharmacol1994(9suppl3):19-26*:IC50值（nm)：半数抑制浓度药理学参数尽管不能完全等同于临床疗效，但大体上可以反映疗效左洛复®帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰氟西汀左洛复®有效控制与DA相关的症状或症候群拮抗5-HT引起的催乳素水平升高左洛复®对DA再摄取具有抑制作用Bolden-WatsonC,etal.LifeSci.1993(52)12:1023-1029.DRISRI左洛复®对DA的再摄取具有抑制作用1.21.HyttelJ,etal.IntClinPsychopharmacol1994(9suppl3):19-262.GordonC,etal.Psychopharmacology(Berl)1998(137)2:201-2023.黄文国外医学精神病学分册第28卷第4期249-2524.SchmittJA，etal.JournalofPsychopharmacology.2002(16)3:207-214增加突触间隙多巴胺水平–可以改善认知功能3–不影响正常注意力4–拮抗5-HT引起的催乳素水平升高2左洛复®有效改善老年抑郁患者认知功能NewhousePA,etal.JClinPsychiatry.2000(61)8:559-568数字替代试验#中患者相较于基线正确计数的变化#数字符号替换试验：包含视觉跟踪、编码和运动能力评分研究，用于测试认知功能水平相较于基线的平均变化0246810024681012双盲治疗时间(周)左洛复®组50-100mg/d(n=117)***氟西汀组20-40mg/d(n=119)P=0.019P=0.037左洛复®是唯一对警觉性操作没有损害的SSRIsSchmittJA,etal.JPsychopharmacol.2002(16)3:207-214Riedel,etal.JPsychopharmacol.2005(19)1:12-20治疗时间(天)**P0.05,vs安慰剂*P0.01,vs安慰剂治疗时间(天)0714161820222426**帕罗西汀组左洛复®组安慰剂组Mackworth钟表试验的正确反应计数17192123251815安慰剂组左洛复®组西酞普兰组**Mackworth钟表试验的正确反应计数****1-7天8-14天左洛复®50mg/d100mg/d帕罗西汀20mg/d40mg/d1-7天8-14天左洛复®50mg/d100mg/d西酞普兰20mg/d40mg/d与服用安慰剂相比，帕罗西汀会减少参与者的正确应答数，而左洛复®则不会产生明显影响1与服用安慰剂相比，西酞普兰会减少参与者的正确应答数，而左洛复®则不会产生明显影响2左洛复®是唯一对催乳素水平无影响的SSRIsGordonC,etal.Psychopharmacology(Berl)1998(137)2:201-202左洛复®对男性或女性的催乳素水平均无影响时间(分钟)血浆催乳素水平(mlU/l)女性男性左洛复®组服药前左洛复®组50mg服药一周左洛复®组50mg服药三周不影响体重不影响性功能不影响月经不产生骨质疏松左洛复®对DA再摄取的抑制能力强4851005000420004000001000020000300004000050000IC50值（nm)**:IC50值（nm)：半数抑制浓度药理学参数尽管不能完全等同于临床疗效，但大体上可以反映疗效。左洛复®IC50值越小，对DA的再摄取抑制能力越强帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰氟西汀HyttelJ,etal.IntClinPsychopharmacol1994(9suppl3):19-26左洛复®有效控制σ-1受体相关的症状或症候群左洛复®对σ-1受体具有亲和力，对σ-1受体的亲和作用与以下方面相关：1.StahlSM,，etal.CNSSpectr.2005(10)4:319-3232.HayashiT，etal.PsychiatricTimes.2005.(22)113.HiramatsuM，etal.BrainResearch.2005.1057:72-80DRISRI左洛复®左洛复®治疗妄想型抑郁症疗效优于帕罗西汀75%72%27%21%0%20%40%60%80%100%ZanardiR