中医内科学课件 黄疸

第四章：肝胆病证第二节：黄疸中医内科学04.10.28第2页复习胁痛1、胁痛的诊断依据是什么？2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？3、辨胁痛的病理性质？4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？5、胁痛的证、治、方、药？6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？04.10.28第3页概述:概念文献摘要讨论范围病因病机:病因病机（小结）诊查要点：诊断依据类证鉴别相关检查辨证论治：诊断要点治疗原则预防调护：结语：临证备要：目录分证论治04.10.28第4页一、定义：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。【概述】04.10.28第5页04.10.28第6页二、文献摘要：1、病名和症状表现：首见于《内经》《素问·平人气象论》说:“溺黄赤,安卧者,黄疸,……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论病诊尺》说:“身痛面色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。2、分类：汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种,《圣济总录》《诸病源候论》提到“急黄”危重证候。元·罗天益在《卫生宝鉴》分为阳黄与阴黄3、病机：《景岳全书·黄疸》初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。04.10.28第7页5、治疗：汉·张仲景《伤寒杂病论》其创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤,至今仍为治疗阴黄的代表方剂。6、传染性：清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有“天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。文献摘要04.10.28第8页三：讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见04.10.28第9页04.10.28第10页各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，讨论范围04.10.28第11页【病因病机】一、病因：外感和内伤1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.内伤饮食、劳倦(1)过食洒热甘肥或饮食不洁(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾3.病后续发胁痛、癥积或其它疾病之后04.10.28第12页暑湿湿热内蕴中焦湿郁热蒸不得泄越疫毒热毒炽盛内伤饮食劳倦脾胃损伤,湿浊内生湿热熏蒸湿从热化胁痛癥积其它疾病瘀血阻滞,湿热残留日久损肝伤脾湿从寒化内及营血脾虚寒湿内生胆汁不循常道外溢黄疸湿遏瘀阻阳黄急黄阴黄病机传染性04.10.28第13页二、病机小结：1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。3、病位：主要在脾胃肝胆,4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。为什么说：“黄家所得，从湿得之”04.10.28第14页5、分类：（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。阳黄、阴黄、急黄的概念04.10.28第15页阳黄——————————→急黄——————→阴黄热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,←——————复感外邪,湿郁化热6、转变阴黄与阳黄的联系与区别？阳黄与急黄的联系与区别？04.10.28第16页7、预后转归阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。黄疸病的预后及转归？04.10.28第17页总之黄疸以速退为顺。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。04.10.28第18页【诊查要点】一、诊断依据1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。04.10.28第19页【诊查要点】二、病证鉴别1.黄疸与萎黄名称病因病机证状黄疸感受外邪、饮食劳倦或病后有关；湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢；身黄、目黄、小便黄。萎黄饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养；肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。04.10.28第20页名称发病、病程色泽主证舌脉阳黄短、明、热、实发病急,病程短,黄色鲜明常伴身热,口干苦舌苔黄腻,脉象弦数急黄阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄长、暗、寒、虚病程长,病势缓,黄色晦暗常伴纳少、乏力舌淡、脉沉迟或细缓。2.阳黄与阴黄【诊查要点】04.10.28第21页黄色鲜明04.10.28第22页疸色如金04.10.28第23页黄色晦暗04.10.28第24页04.10.28第25页三、相关检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。04.10.28第26页04.10.28第27页红细胞——血红素——胆红素——结合胆红素衰老肝内肝内尿胆元——————肠道细菌作用04.10.28第28页【辨证论治】一、辨证要点黄疸的辨证,应以阴阳为纲阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。04.10.28第29页二、治疗原则黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄试述诸病黄家,但利其小便？04.10.28第30页三、证治分类(一)阳黄1、热重于湿证主证：身目俱黄,黄色鲜明,兼证：发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结,舌脉舌苔黄腻,脉象弦数。证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。治法:清热通腑,利湿退黄。代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主。常用药:茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。04.10.28第31页加减：1、如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；2、如热毒内盛,心烦懊憹,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用；3、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。04.10.28第32页2、湿重于热证主证：身目俱黄,黄色不及前者鲜明,兼证：头重身困胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便搪垢。舌脉：舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。证机概要:湿遏热伏困胆中焦,胆汁不循常道。治法:利湿化浊运脾,佐以清热。代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。常用药:霍香、白寇仁、陈皮芳香化浊,行气悦脾;茵陈、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。04.10.28第33页加减：如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、霍香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。04.10.28第34页3.胆腑郁热证主证：身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,兼证：身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,舌脉;苔黄舌红,脉弦滑数。证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。治法:疏肝泄热,利胆退黄。代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。常用药:柴胡、黄苓、半夏和解少阳,和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、陈皮、山楂疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。04.10.28第35页加减：若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。04.10.28第36页4.疫毒炽盛证(急黄)主证：发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,兼证：皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑,舌脉：舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。治法:清热解毒,凉血开窍。代表方:《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸。常用药:角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮清热凉解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。04.10.28第37页加减：1、如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍；2、如动风抽搐者,加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉；3、如纽血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。04.10.28第38页(二)阴黄1.寒湿阻遏证主证：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,兼证：腕腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。治法:温中化湿,健脾和胃。代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。常用药:附子、白术、干姜,温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓,利湿退黄。若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；。04.10.28第39页加减：1、若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；2、若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气；3、若湿浊不清,气滞血结,胁下癥结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾散,以化浊祛瘀软坚。04.10.28第40页2.脾虚湿滞证主证：面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,兼证：肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌脉：舌质淡苔薄,脉濡细。证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞