心绞痛-合理用药

1冠心病--心绞痛循环系N.0.8主讲人：李学玲合理用药23是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病一、定义45动脉粥样斑块的形成与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-13746增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积78二、主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常（最危险）“三高一低”(2倍)9次要危险因素遗传父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格（A）新近研究的危险因素＊纤维蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子减少＊胰岛素抵抗10三、冠心病的分型旧：1、无症状型冠心病2、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病新：1、原发性心脏骤停2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心脏病中的心力衰竭5、心律失常11心绞痛(稳定性）（anginapectoris)一、定义：心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。12动态看缺血1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。133、贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。14引起心肌缺血的因素多1.心肌供血量下降2.心肌供血量不稳定3.心肌需血量增高4.心脏排血阻力增高5.冠脉近端压降低6.冠脉远端压增高7.冠脉壁内段流程延长8.血容量过多/不足……冠脉狭窄心律失常劳累/激动/甲亢/发热A瓣狭窄/A痉挛血脂/血糖/血压高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脱水152、临床分型（1）、劳累性心绞痛1）稳定型心绞痛：1~3个月大致相同（最常见）2）初发性心绞痛：1个月3）恶化性心绞痛：近3个月内进行性恶化，药物不易缓解（2）、自发性心绞痛1）卧位性心绞痛2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高3）中间综合征4）梗死后心绞痛（3）混合性心绞痛16（1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛（2）、不稳定性心绞痛：①原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（恶化性心绞痛）②1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛）③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异性心绞痛）④中间综合征、梗死后心绞痛17近年，临床医生---病理变化特点分型1、急性冠脉综合症（ACS）包括：不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血综合症无症状性冠心病稳定型心绞痛缺血型心肌病18诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影三、诊断与鉴别诊断19（一）、心电图(ECG)1、静息心电图：50%在正常范围或非特异性ST--T表现2、心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低－－≥０。１ｍＶ，T波低平倒置，发作后恢复正常变异型心绞痛可出现ST段抬高3、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应4、24小时动态心电图2021变异心绞痛ECG变异心绞通静息时胸痛发作，ECGII、III、aVF、V5、V6导联ST抬高；伴aVR、aVL、V1~3ST压低。几小时后，ECG完全正常。22（二）、放射性核素检查放射性铊显像---灌注缺损--心肌供血不足（三）、冠状动脉造影－金标准--最具有诊断价值管腔缩小70—75%以上会严重影响血供1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向2、进一步治疗----PTCA、支架植入术等2324鉴别：非心绞痛的胸痛特点(1)短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。(2)胸痛范围不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于劳累后出现，而不是在劳累的当时。(4)胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。25(5)胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。(6)疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反而减轻甚至消失。(7)舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。26可用来治疗心绞痛的药（1）1、硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康……可缓解心绞痛，但不能降低死亡率2、钙拮抗剂——合心爽、异搏定……可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂）3、ß-阻滞剂——心得安、阿替洛尔……降低死亡率和并发症发生率4、血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者四、治疗27可用来治疗心绞痛的药（2）5、抗凝剂——肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛6、中成药——速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸……（替换使用）7、降脂药——他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件8、转化酶抑制剂——卡托普里、洛丁新……可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者9、镇静、解焦虑剂——安定、芬那露28这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律：29特殊情况导致心绞痛处理1、高血压——降压药2、心动过速——β阻滞剂、异搏定3、心动偏快——合心爽4、心动偏慢——消心痛、鲁南欣康……5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定6、心功能减退——强心、利尿、ACE-I7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧8、脱水——补水309、贫血——营养、铁剂、小量输血10、焦虑紧张——镇静解焦虑药11、心律失常——抗心律失常12、高粘血症（高糖、脂）——根据病因处理，抗高粘13、巨球蛋白血症——相应处理14、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病——手术311、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。心绞痛用药要主意322、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用。3、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药。4、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。5、在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续710天即应试行停药。6、如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物。337、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当。8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征34通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。35休息——首要措施！硝酸酯类药物：舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg.含服消心痛5～10mg.含服硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量一、心绞痛发作期治疗----目的：终止发作、预防发作治疗36药物治疗－－舌下含化A.硝酸甘油片１－２分起效，持续约３０分Ｂ.硝酸异山梨醇酯２－５分，２－３小时C.亚硝酸异戊酯１０－１５秒，数分钟消失Ｄ.镇静剂－酌情用Ｅ.钙拮抗剂－变异性治疗37注意硝酸甘油约９２％患者有效其中７６％在３分钟内见效延迟见效或完全无效－－见于１非冠心病２严重冠心病３药物失效４药物未溶解38二、缓解期治疗1、一般治疗：控制高血压调节血脂治疗糖尿病戒烟适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死39脂核外膜外膜脂核他汀类稳定斑块他汀类治疗后40（1）、硝酸酯类机理：扩张冠脉。扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。2、抗心绞痛药物：41硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-----------含化或口服（1~3次/日）。尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏------胸前、上臂,预防夜间发作。副作用：头痛、颜面潮红、血压下降。制剂及用法：42机理：降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛。剂型及用法：普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滞剂43心脏β1受体选择性阻滞剂：美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.。卡维地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。44主要用于冠脉痉挛所致心绞痛——变异型机理：抑制Ca++进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中Ca++的利用。作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。（3）钙拮抗剂45剂型及用法：地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬尔心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射剂。硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿罗地平，络活喜)：2.5、5mg/片，5～10mg1次／d。副作用：抑制房室传导、诱发及加重心衰。46阿司匹林抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)减少，抑制血小板的聚集和释放。剂量：0.05~0.3/天，长期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得，力抗栓)机制不清，可能与ADP介导的血小板聚集有关。剂量：0.25~0.5/天，长期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：75mg/天，长期服用。（4）抗血小板聚集药47介入治疗：符合适应症经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠脉内支架植入术外科治疗：左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想…适应证者及时做冠脉搭桥术48downUp冠心病的治疗新技术搭桥扩张支架移植4950（PTCA）51525354CABG（冠脉搭桥）55不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)1、是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，它包括了稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛（初发型心绞痛、变异型心绞痛、恶化型心绞痛、急性冠状动脉功能不全、卧位型心绞痛、梗塞后心绞痛、混合型心绞痛）。2、现以上名称已经弃用，仅留变异型心绞痛。3、均应住院卧床休息，在密切监护下积极治疗！4、建议转往上级医院！56治疗特点休息、吸氧、心电血压监护。防止心肌梗死.镇痛硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。抗凝、抗栓治疗抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷肝素、低