心脑血管用药咨询与指导

高血压与心脑血管用药咨询知识，提高店员药学服务能力药学服务及其意义是指药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现合理用药。具体操作经验服务型药学知识技术服务型处方调剂用药咨询用药指导用药审查目录1．概述2．药学咨询服务意义3．问病荐药4．用药交待服务概述实施关键主要任务药师合理用药核心与目的用药咨询与指导药学服务对象医师、取药病人，自我药疗病人问题：选用何种药物；服药时间、用法用量（老人和儿童）药物的不良反应；所服药品是否影响日常生活和工作；怀孕和哺乳期是否能够应用；同时服用多种药物或中药与西药是否能同时服用；某些新药的疗效；其他病人推荐的药物能否使用；同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品；在咨询中所涉及的药物种类较广泛，主要有心脑血管类、神经、呼吸、消化、泌尿系统药物，抗感染药物、激素类药、降糖药、治疗骨质疏松药和老年病用药等。药学服务药学：药物特性、相互作用以及食物对药物的影响等医学：检验数据的临床意义，常见病、多发病的诊断，用药及保健工作医药商品学：通用名、商品名、规格、用法、用量和注意事项心理学、职业道德礼仪：沟通技巧，协调关系，以通俗易懂的方式给病人以专业技术指导药学服务意义（一）提高依从性：通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。提高安全性：以病人为中心，以全程化药学服务为主线对病人用药结果负责，早期干预药品不良反应，促进社区病人合理用药。提高经济性：提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，降低患病率，减少药源性疾病，降低医疗费用，节约资源。意义（二）提升药师自身的社会地位走近患者走近医生三、问病荐药社区药店的药学服务，“是以人的健康为中心，以妇、幼、老年人、慢性病患者以及残疾人为重点的基层卫生服务，具有较强的专业性和技术性”。用药咨询+问病荐药药品销售调剂调剂制剂用药咨询与指导购买非处方药者的咨询服务疾病询问疾病评估相关药品推介合理用药指导生活指导、健康教育高血压是心脑血管事件的一项重要危险因素，同时它日益增长的流行趋势也受到临床的广泛关注。据最新发表在《新英格兰医学》杂志上的一篇对我国人口主要死亡原因的流行病学研究显示，我国40岁以上男性和女性的高血压患病率分别高达27.4%和28%。在这一严峻的形势下，如何选择合适的控制高血压药物就成为临床医师需要考虑的问题。在所有类别的抗高血压药物中，二氢吡啶类CCB一向以其卓越的降压疗效著称。它降低脑卒中危险率疗效显著，并且有抗冠心病心绞痛作用，它对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响，患者服药顺应性高，长期使用仍然有效。正因为CCB类药物具有以上卓越的治疗特性，所以近年来各高血压治疗指南（如美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC－VII)、《中国高血压防治指南》）均将CCB类药物作为推荐给高血压患者使用的一线药物。大型国际临床试验-INSIGHT研究、ALLHAT研究确立了CCB在高血压治疗领域的重要地位2000年公布结果的INSIGHT试验是一个双盲、随机、多中心欧洲人的临床试验，通过四年的随访，在6321名高心血管危险的高血压患者中，对比硝苯地平控释片与复方利尿降压药（氢氯噻嗪与阿米洛利合用，通常被用作一线利尿治疗）的疗效比较。INSIGHT试验显示，每日一次硝苯地平控释片与常规抗高血压一线治疗一样可获得平稳持续的血压控制。在两次服药之间的24小时中，收缩压和舒张压均控制良好，且避免了短效钙通道阻滞剂所导致的交感神经激活的风险。在INSIGHT试验中，硝苯地平控释片所带来的抗高血压的益处，不仅在高血压人群，在其他高危人群亚组中也有所体现，如糖尿病患者、合并肾损伤的患者以及单纯收缩期高血压患者。一项INSIGHT试验的进一步事后分析，用英国高血压危险评估计划的Framingham公式评价硝苯地平控释片可改善心血管疾病预后的程度，将INSIGHT试验中实际发生事件数和预测数据相比较，硝苯地平控释片减少心脑血管事件危险性达50%。2002年公布结果的ALLHAT试验的结果表明，2956例试验入选者发生了主要终点事件，三组间无显著差异。（氯噻酮组11.5%、氨氯地平组11.3%和赖诺普利组11.4%）。这一结果在不同性别、有无糖尿病和不同种族亚组间高度一致。ALLHAT试验进一步证明了严格控制高血压的重要性，并可认为抗高血压药物对心血管疾病预后的影响主要来自有效的血压下降。大规模临床试验结果表明，２～４mmHg的血压控制差别对心血管事件，尤其是脑卒中可能有显著影响。ALLHAT试验显示，长效CCB在主要终点与预先设计的各个次要终点以及对肾功能影响、癌症和消化道出血各个方面均不多于传统利尿降压药物。INSIGHT和ALLHAT试验结果的公布，对长效CCB的安全性终于有了循证医学的答案，平息了对整个CCB族群安全性的争论，进一步确立了CCB在高血压治疗领域的重要地位。长效CCB的卓越疗效还不仅于此，2004年9月在《Lancet》上公布的ACTION试验结果将硝苯地平控释片的治疗领域从高血压治疗领域扩展到了冠心病/稳定型心绞痛防治领域。ACTION试验是一项大型随机、双盲临床试验，7665例慢性稳定型心绞痛患者随机分入硝苯地平控释片组或对照组，平均治疗4.9年。研究结果证实，硝苯地平控释片在不增加冠心病患者各种原因死亡、致残性卒中及心梗的发生危险率（P=0.86）的前提下，还为患者带来了减少冠脉造影18%（P0.0001）、减少CABG21%（P=0.0021）以及减少新发心衰29%（P=0.015）等临床益处。半年后，在2005年3月《Hypertension》上公布的ACTION试验高血压亚组分析中，硝苯地平控释片显著的延长了冠心病合并高血压患者无心血管事件的生存时间：心血管事件危险度减少了13%（危险比=0.87;95%CI=0.77～0.99;P=0.015）。考虑到患者已经采取了冠心病的最佳治疗措施，心血管疾病危险因素降低的结果给人留下深刻印象。这个结果强有力的证明目前在这些患者的治疗基础上，硝苯地平控释片可以对这些患者提供重要的附加益处。案例1疾病评估患者测量血压160/100mmHg，为中度高血压病。无并发症。对医师所开药物（硝苯地平）耐受性差，药物不良反应明显。患者咨询的目的是更换治疗药物。相关药品推荐根据患者病情——高血压合并溃疡病，禁用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重溃疡建议服用安维信（硝苯地平缓释片Ⅱ，并同时进行非药物治疗。合理用药指导用法用量：一次一片，每日2次不良反应及处理：在治疗开始时，常见下列症状，但通常是瞬时的;头疼、面红和/或皮肤发红并伴有热感(红斑)，上下肢红肿、疼痛(肢红痛)。如果严重，就请停药，可以改服其他类抗高血压药物。例如ACEI类如卡托普利片，这类药物就不会引起面色潮红，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用；使用注意事项：胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小时服用，最好每天同一时间服用，而且不可以随便停药。【关于高血压的治疗原则】长期用药应耐心向患者解释高血压治疗的必要性：避免长期的高血压对心、脑、血管、肾等靶器官造成损害；平稳确切降压对于轻、中度高血压患者，应从一种药物，小剂量或一般剂量开始用药，并根据血压24小时的波动情况，即动态血压状况，调整用药。降压应逐步进行：除非是血压较高或高血压急症，老年人尤应如此。联用当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。多数高血压患者需两种或更多的抗高血压药来达到目标血压。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用两种药物，使血压尽快达标。可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂。个体化注意特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情况需要特定种类抗高血压药物进行治疗。【高血压特殊人群用药指导】伴心力衰竭：严格控制血压和胆固醇是高危CHF患者的主要预防措施。无症状的心功能不全患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻断药。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断药、血管紧张素受体拮抗药（ARBs）以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。高血压伴左心室肥厚：最有效的药物为ACEI，其次为CCBs和β受体阻断药。伴糖尿病：应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压＜130/80mmHg的目标。伴脑血管病：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率伴冠心病：宜选用具有抗心绞痛作用的β受体阻断药和钙离子拮抗剂类CCBs。案例1健康教育调整生活方式：调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。控制体重：超重和肥胖者减轻体重；饮食：采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法、减少钠的摄入；清淡、少油腻，少辛辣刺激，多青菜水果。运动：增加体力活动；多散步太极拳其他：限制饮酒、戒烟，保持大便通畅，劳逸结合、心理平衡。规律长期用药定期体检案例患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压3级病情评估：因该患者为中年男性、高血压3级合并左心室肥厚、吸烟等危险因素为高危，故降压目标应该120/80mmHg。治疗：硝苯地平缓释片Ⅱ（安维信）20mg，bid；阿司匹林100mg，qd。或：卡托普利（国产）25mg，tid；双氢克尿噻25mg，qd；用药分析：因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。调整用药：1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。调整：将硝苯地平缓释片Ⅱ改为10mg（沿中线掰开服用），bid，双克减量，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为20mg，bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mg，bid,余药同前。分析：开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。案例患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；吸烟20年，20支/日。心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L尿常规蛋白（+）诊断：高血压3级病情评估：极高危药物治疗：缬沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平缓释片Ⅱ20mg一天两次阿司匹林100mg一天一次，健康教育：降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg，并随访1