3上消化道出血课件

上消化道出血娄底市中心医院消化内科熊甲英定义指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血定义•上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血•大量出血短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：•消化性溃疡•Zollinger-Ellison综合征•急性胃黏膜损害•胃癌•胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)•其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)（一）上胃肠道疾病病因（二）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病病因（三）上消化道邻近器官或组织疾病①胆道出血②胰腺疾病累及十二指肠③主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠④纵隔肿瘤或脓肿破入食管④病因（四）全身性疾病①血管性疾病②血液病③尿毒症④结缔组织病⑤急性感染⑥应激相关胃粘膜损伤轻度食管炎-中度食管炎-Barrett食管上皮胃体溃疡-胃窦多发溃疡-胃炎出血型贲门口静脉曲张出血食管静脉曲张破裂出血内镜所见胃底静脉曲张不同表现•活动性•不规则胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着临床表现(一)呕血和黑便呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关失血性休克有哪些症状和体征(三）贫血和血象变化(四)发热多不超过38.5℃，可3－5天(五)氮质血症血中尿素氮升高呕血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色量多、停留时间短—鲜红量少、停留时间长—暗红黑便病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物—黑色粘稠发亮柏油样实验室检查失血性贫血、白细胞可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潜血阳性诊断包括以下五个部分是否有消化道出血↓是上还是下消化道出血↓原发病诊断↓出血量估计↓是否还有活动性出血是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？•呕血：一定是上消化道出血•黑便：上消化道出血可能性大•血便：下消化道出血可能性大是呕血还是咯血？（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血注意鉴别诊断：呕血与咯血的鉴别呕血咯血疾病溃疡、肝硬化、糜烂性结核、支扩、肺癌、风胃炎、胃癌等心、二尖瓣狭窄等出血前症状上腹不适、恶心、吐等喉头发痒、咳嗽、胸闷出血方式呕出咯出出血量较多较少出血物性状黑褐色咖啡样，有食物，鲜红混有痰，有气泡，呈酸性呈碱性出血后情况有黑粪无黑粪，可有痰中带血出血多，有休克无休克肝硬化可诱发肝昏迷无昏迷•每日出血5～10mlOB(+)•50～100ml黑粪•胃内储积血量在250～300ml可引起呕血•一次出血量400ml,可不引起全身症状•400～500ml可出现心、血管反应•短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断1.上消化道大量出血诊断的确立•失血性周围循环衰竭的临床表现•呕血、黑粪•呕吐物或大便隐血试验阳性•Hb、RBC、血红细胞比容下降原发病诊断1.病史、症状和体征2.内镜检查（首选）3.X线钡餐检查4.选择性动脉造影5.其他（胶囊内镜等）出血量估计5～10ml粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60～100ml黑粪250～300ml呕血400ml可代偿无症状700～800ml全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压下降1500ml以上出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，脉压4Kpa(30mmHg)脉博细数(120次/min)出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关大便潜血（+）出血量5ml/天柏油样便60ml/天呕血、胃内积血250-300ml血红蛋白（Hb）与出血量的关系预后估计80%~85%的急性上消化道大出血经一般的支持治疗可自行止血提示预后不良的主要因素：①高龄患者②有严重伴随病③本次出血量大或短期内反复出血④特殊病因和部位出血⑤PU伴内镜下活动性出血、血管裸露或有血痂覆盖治疗(一)一般急救措施(二)积极补充血容量（紧急输血指征）(三)止血措施1.药物治疗消化性溃疡和应激性溃疡食管胃底静脉破裂出血2.三腔二囊管压迫止血注意事项3.内镜下止血（四）手术指征消化道出血的内镜治疗内镜治疗的方法（一）物理方法1.压迫法2.钳夹法3.电凝法4.微波法5.热凝头法6.激光法7.套扎法激光止血原理光凝固作用，光能转化为热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而起光凝止血作用。热探头凝固止血1978年美国Robert等研制成功并试用于临床，将特制的热探头经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血灶，使其蛋白质凝固而止血主机由温度控制和注水控制两部分组成，最高温度150℃止血有效率94%，尚未发现穿孔等严重并发症内镜治疗的方法（二）化学方法1．硬化剂注射法2．酒精注射法3．盐水注射法4．喷洒凝血或缩血管药5．组织胶（Histoacryl）组织胶粘合剂特点：粘合力强，主要治疗胃底静脉曲张，但固化时间短，易堵塞注射针和活检管道D-TH(α-氰丙烯酸正辛酯)推注1~2ml后换下针筒，再迅速注射1~2ml生理盐水常见病因内镜治疗方法的选择（一）食管静脉曲张（二）胃底静脉曲张（三）消化性溃疡（四）Dieulafoy病变（五）食管贲门粘膜撕裂症（六）Oddi括约肌切开后并发出血复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？学无止境