快速心律失常的药物治疗进展--杨新春

快速心律失常的药物治疗进展杨新春首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心快速心律失常的治疗药物治疗非药物治疗外科治疗快速心律失常的治疗非药物治疗:–射频导管消融室上速,特发性室速，房速，房扑，阵发性房颤–ICD恶性室性心律失常–起搏双房治疗房颤快速性心律失常的治疗药物治疗–房颤的射频导管消融疗效不确切–恶性室性心律失常ICD置入后需要长期服药抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主线快速心律失常药物治疗的适应症变化对良性心律失常的认识药物的促心律失常作用药物的负性变力作用和脏器毒副作用药物治疗的后果:有效,无效,恶化加重抗心律失常的适应症1.心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状,影响病人生活质量和工作能力2.心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险抗心律失常药物的分类Ⅰ类膜抑制剂ⅠA奎尼丁普鲁卡因酰胺丙吡胺ⅠB利多卡因美心律苯妥英钠ⅠC氟卡胺英卡胺心律平乙吗噻嗪Ⅱ类阻断剂心得安氨酰心安美多心安Ⅲ类复极延长剂胺碘酮索它洛尔溴苄胺Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米(异搏定)地尔硫卓V-W分类法Ⅰ类膜抑制剂Ⅱ类阻断剂Ⅲ类复极延长剂Ⅳ类钙拮抗剂延长不应期减慢传导降低自律性抑制快速性心律失常心律失常药物作用机理抗心律失常药物分类其他药物：–腺苷——A1受体激活剂–阿托品——M2受体阻滞剂–洋地黄类——Na+/K+泵酶抑制剂抗心律失常药物的作用部位窦房结：阻断剂维拉帕米洋地黄索它洛尔心房：ⅠA类心律平胺碘酮索它洛尔房室结：洋地黄阻断剂维拉帕米旁道：普鲁卡因酰胺心律平胺碘酮索它洛尔心室：ⅠA普鲁卡因酰胺奎尼丁丙吡胺ⅠB利多卡因美心律妥卡胺ⅠC心律平Ⅲ类胺碘酮索它洛尔溴苄胺抗心律失常药物的抗心律失常谱分类药物室上性室性旁路不应期ⅠA奎尼丁+++++普鲁卡因酰胺+++++丙吡胺+++++ⅠB利多卡因0+++美心律0+++ⅠC氟卡胺+++++++心律平*++++++Ⅱ类心得安+++0/Ⅲ类胺碘酮*+++++++索它洛尔*+++++溴苄胺0++？Ⅳ类维拉帕米*+++0洋地黄地高辛*+++0西地兰+++0ⅠA类奎尼丁:Af药物转律及电转律药物准备预防Af复发（致心律失常作用,死亡率?）普鲁卡因酰胺:MI室速，预激伴房颤(药源?)ⅠB类窄谱（利多卡因）:室早，室速(急性用药)预激伴房颤禁用ⅠC类广谱（心律平）:房性,室性心律失常预激伴房颤,负性肌力?抗心律失常药物的临床应用Ⅱ类(心得安，氨酰心安,倍它乐克)PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VTMI后室早和室速（改善预后）二尖瓣脱垂合并室早和室速快速房颤心室率控制良性室早，右室室速预激伴房颤禁用抗心律失常药物的临床应用Ⅲ类胺碘酮,索它洛尔Af药物转律及电转律药物准备，预防复发；室上性和室性心律失常（器质性心脏病）预激伴房颤Ⅳ类维拉帕米:PSVT，特发性室速房颤心室率控制,预激伴房颤禁用抗心律失常药物的临床应用室上速的药物治疗终止心动过速发作临时静脉用药预防心动过速发作长期口服药物药物用法洋地黄类西地兰0.4mg稀释20ml液体5分钟左右静推30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药药物用法预防室上速复发阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mgQd维拉帕米40-80mgTid普罗帕酮150-200mgTid药物用法ATP10mg1-2秒静推20mg1-2秒静推起效时间30秒内半衰期2-10秒禁忌症SSSIIIII°AVB支气管哮喘药物用法维拉帕米5mg稀释10-20ml液体3-5分钟静推隔10-15分重复一般可用3次(15mg)药物用法心律平1-2mg/Kg体重70-105mg原液7-10分钟静推也可35mg分三次静推每次间隔15分钟一般可用105-140mg药物用法硫氮卓酮10mg稀释10-20ml液体3-5分钟静推隔10-15分重复或10mg/h维持各种药物转复室上速总转复率平均起效时间副作用心律平92.9-97%7分钟10%ATP80-90%2.5-40秒89%异搏定70-89%8.4分钟10%西地兰87.5%41.8分钟10%胺碘酮85%30分钟内较多房颤的药物治疗房颤的分类(三P分类)–阵发性房颤(ParoxysmalAF)–持续性房颤(PersistentAF)–永久性房颤(PermanentAF)房颤的治疗目标恢复窦性心律满意控制心室率预防血栓栓塞房颤的抗心律失常药物1.转复房颤,恢复窦律,预防复发–IA奎尼丁–IC普罗帕酮,莫雷西嗪–III胺碘酮,索他洛尔作用于心房,延长心房不应期或减慢心房内传导房颤的抗心律失常药物2.减慢心室率–阻滞剂–非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓)–洋地黄类药物作用于房室结,延长房室结不应期,增加隐匿传导房颤治疗对策(一)1.阵发性房颤–发作期减慢心室率药物转复心律药物预防发作药物–间歇期预防复发药物房颤治疗对策(二)1.阵发性房颤–孤立性房颤,高血压,左室肥厚:首选普罗帕酮,莫雷西嗪次选索他洛尔后选胺碘酮–冠心病,心梗后房颤:年龄轻,心功好:索他洛尔年龄大,心功差:胺碘酮–慢性心衰合并房颤:胺碘酮后两类房颤不用Ic类药物房颤治疗对策(三)2.持续性房颤–转复心律和预防复发–减慢心室率–抗凝选药原则同阵发房颤房颤的治疗方案持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令2-3周，选用下列药物维持窦律：–无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等–有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮房颤治疗对策(四)3.永久性房颤–减慢心室率洋地黄类药物阻滞剂钙离子拮抗剂–抗凝房颤治疗对策(五)3.永久性房颤–洋地黄类药物减慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房颤病人作用机制:兴奋迷走神经,间接作用于房室结,延长不应期,可满意控制睡眠和静息时房颤心室率房颤治疗对策(六)3.永久性房颤–阻滞剂拮抗交感神经活性–钙拮抗剂阻断钙离子通道减慢房室传导,减慢心室率特别对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,洋地黄类药物疗效有限,可选用静脉地尔硫卓或Ismolol房颤的治疗方案持久性房颤，已无复律指证者：–控制心室率有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克）–抗凝治疗：华法令，维持INR2.0~3.0房颤治疗对策(七)4.预激综合征合并房颤–禁用洋地黄,钙拮抗剂,阻滞剂–选用延长房室旁道不应期的药物静注普鲁卡因酰胺,普罗帕酮,胺碘酮5.Ibutilide，延长心房和心室有效不应期，可转复房扑和房颤几个重要的心律失常多中心试验简介CAST试验（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）目的：检验假设--抑制AMI后VPD可减少猝死率所用药物：氟卡胺，英卡胺观察病例：2309例，有安慰剂对照病死率：总死亡率--药物组7.7%,对照组3.0%(2.5倍)心律失常死亡率--药物组4.5%,对照组1.2%(3.6倍)结论：氟卡胺，英卡胺(Ic类)会增加心律失常死亡率和总死亡率几个重要的心律失常多中心试验简介CAST试验ESVEM试验（ElectrophysiologyVersusECGMonitoring）主要结果：有效率,心律失常复发率,死亡率,不良反应发生率,索它洛尔优于其它6种药物几个重要的心律失常多中心试验简介SWORD试验（TheSurvivalWithOralD-Sotalol）目的：检验假设--单纯Ⅲ类作用的D-Sotalol可减少心梗存活高危患者的死亡率观察病例：预期入选6400例,安慰剂组对照结果：入选至3119例时试验中止,总死亡率--药物组71例,对照组42例(p0.005)结论：阻断作用具有抗室颤,减少猝死的作用几个重要的心律失常多中心试验简介CAMIAT,EMIAT试验（Canadean,EuropeanMIAmiodaroneTrial）结果：胺碘酮显著降低心梗后室性心律失常患者的心律失常死亡率几个重要的心律失常多中心试验简介预防性利多卡因试验:方法:急性心梗病例.随机双盲,安慰剂对照结论:利多卡因减少非致命性室颤的发生率但显著增加致命性室颤和总死亡率小剂量胺碘酮试验:方法:心梗后室性心律失常.随机双盲,安慰剂对照结论:有效减少室性心律失常发生率有效降低总死亡率几个重要的心律失常多中心试验简介其他有意义的试验抗早搏药物?抗室颤药物?Ⅱ类药物确切抗颤作用:心梗后首选心梗后室性心律失常:小剂量胺碘酮,索它洛尔心梗急性期常规利多卡因?严格掌握适应症,不滥用抗心律失常药物试验结论对临床的启示作用几个重要的心律失常多中心试验简介室性心律失常的治疗室性心律失常的危险程度分层早期的Lown–资料来源于冠心监护室病人–忽略了病人心脏和全身情况–片面强调了室早的频发和复杂程度室性心律失常的治疗室性心律失常的危险分层:–根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常室性心律失常的治疗对策(一)良性室性心律失常:无器质性心脏病的室早和非持续性室速–无心律失常直接相关症状,不用药–确有与心律失常相关症状首选阻滞剂可用普罗帕酮,美西律,莫雷西嗪不宜使用奎尼丁,索他洛尔,胺碘酮评价治疗效果:症状减轻室性心律失常的治疗对策(二)有预后意义的室性心律失常指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速–对基础心脏病进行治疗(心肌病,心衰)–对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁,洋地黄中毒)–不用Ic类抗心律失常药物室性心律失常的治疗对策(三)有预后意义的室性心律失常–慢性心衰:先用ACEI,利尿剂,洋地黄类,阻滞剂–急性心肌梗死:尽快实施再灌注治疗,溶栓,PPTCA再灌注心律失常:一过性不必用抗心律失常药早期预防使用利多卡因可增加死亡率血液动力学不稳定室早,非持续性室速:临时用利多卡因陈旧性心梗:阿司匹林,阻滞剂,他汀类降脂药,ACEI类–对LVEF明显降低,严重心衰伴频发非持续性室速:可选胺碘酮室性心律失常的治疗对策(四)恶性室性心律失常有血液动力学后果的持续性室速和室颤,明确器质性心脏病1.一级预防:评价危险度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)应用阻滞剂2.二级预防:发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者ICD,胺碘酮室性心律失常的治疗对策(五)恶性室性心律失常首选ICDI类药物:不改善病人预后,显著增加器质性心脏病死亡风险II类药物:减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率,为一级预防预药物III类药物:胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险,但对总死亡率降低不显著索他洛尔IV类药物:可终止QT间期正常,短配对间期室早诱发的多形性室速,以及左室特发性室速或右室流出道室速室性心律失常的治疗对策(六)恶性室性心律失常先天性长QT综合征:尖端扭转性室速,室颤足够剂量的阻滞剂或起搏器与阻滞剂联合应用交感神经节切/阻断Brugada综合征:多形性室速,室颤无可靠药物,ICD治疗早搏治疗方案诱发反复发作阵发性房颤，试用消融治疗无特异性——无需治疗无器质性心脏病有器质性心脏病——房颤先兆表现，试用阻滞剂，Sotalol,Amiodarone室上性先天性——阻滞剂(心得安，nadolol)后天性——去除病因，补K+,Mg2+,提升心率无症状:无需治疗有症状:美西律，莫雷西嗪，心律平等EF0.4:美西律,阻滞剂,Ic类药,Sotalolo等EF0.4:美西律，胺碘酮QT延长QT正常无器质性心脏病伴有器质性心脏病室性早搏危及生命的室性心律失常治疗方案单形性室速利多卡因电复律胺碘酮iv无效电复律复发特发性室速心律平iv无效电复律无效多形性室速QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp)–后天性：消除病因，补K+,补Mg++,起搏或异丙肾上腺素提升心率–先天性：(特发性LQTs)-阻滞剂(B),以心得安和Nadolol最有效B不能控制左心脏交感神经切除(LCSD)B+LCSD无效伴心动过缓起搏治疗(BB