高级别脑胶质瘤放射治疗

高级别脑胶质瘤放射治疗段和新湘西自治州人民医院（吉首大学附属第一医院）肿瘤放疗科2017-06成人最常见的颅内原发肿瘤；约占脑肿瘤的35%～60%；近年发病率呈逐渐上升趋势。脑胶质瘤的发病概况脑胶质瘤的病理分类共分为四大类：•星形细胞肿瘤•少突胶质细胞肿瘤•混合性胶质细胞肿瘤•室管膜肿瘤脑胶质瘤的WHO分级根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分Ⅰ～Ⅳ级•低级别胶质瘤（Low-gradeglioma,LGG）:WHOⅠ～Ⅱ级•高级别胶质瘤（High-gradeglioma,HGG）:WHOIII～Ⅳ级高级别脑胶质瘤治疗总体原则手术为主，辅助放疗、化疗等综合治疗目录•1.1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2015版）；•1.2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2016版）；•1.3ESTRO-ACROP指南（2016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；•1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。一、放射靶区确定•1.1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2015版）•目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的焦点主要是最初的临床靶区（CTV1）是否需要包瘤周的水肿区。•美国肿瘤放射治疗组（RTOG）推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域，给予46Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2cm，剂量至60Gy。•欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区。•最新的III期临床试验RTOG0525/EORTC26052-22053的结果经COX分析显示：总生存时间（OS）与所采用的两种放疗靶区设定方法（EORTC/RTOG）无关。一、放射靶区确定•1.1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2015版）•综合多项研究推荐术后GBM放疗靶区设定如下：①GTV为术后可见病灶和T2/FLAIR术后异常信号区；②CTV为GTV外扩1~2cm，由放疗医师据解剖结构修改后产生CTVs；③PTV为CTVs外扩0.3~0.5cm。•推荐GTV的剂量60Gy，CTV的剂量40~50Gy。目录•1.1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2015版）；•1.2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2016版）；•1.3ESTRO-ACROP指南（2016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；•1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。1.2.1EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南EORTC治疗靶区(EORTC22981/22961,26071/22072(Centric),26981–22981,andAVAglio研究)RTOG治疗靶区(RTOG0525,0825,0913,andAVAglio研究)第1程(60Gy/30f)GTV=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)CTV=GTV加2cm边界*PTV=CTV加3–5mm边界第1程(46Gy/23f)GTV1=术腔加任何残存增强肿瘤(术后MRI，T1增强扫描)加周围水肿(T2或FLAIRMRI扫描的高密度信号)CTV1=GTV1加2cm边界(如果周围无水肿，CTV在肿瘤外扩2.5cm.）PTV1=CTV1加3–5mm边界第2程（推量14Gy/7f)GTV2=术腔加任何残存增强肿瘤(无需包括水肿区)CTV2=GTV2加2cm边界PTV2=CTV2加3–5mm边界*22981/22961研究允许外扩边界最多达3cm,26981–22981研究外扩1.5cm1.2.2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较•PFS和OS无差别•两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损危险性大•单靶区方法只需要一个计划而更方便目录•1.1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2015版）；•1.2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2016版）；•1.3ESTRO-ACROP指南（2016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；•1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。1.3.12016ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画要点①对于肉眼切除肿瘤，GTV应包括手术后残腔（如果有）加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿;②通常GTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强；对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤;③继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTV应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIR中的高信号区;CTV应该在GTV外扩以包括微浸润④根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm⑤解剖边界方向适当减少，如脑室(5mm),大脑镰(5mm),小脑幕(5mm),视路/视交叉和脑干(0mm)，颅骨（骨窗上0mm）⑥虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIRMRI区域，但无确切数据支持会影响疗效1.3.22016ESTRO-ACROP指南结论①热塑膜固定，定位ＣＴ层厚1-3mm②两周内做的术后ＭＲＩ③术后72小时内做的ＭＲＩ有助于评估切除范围，术前ＭＲＩ有助于解释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息④GTV定义为Ｔ1增强肿瘤（仅做活检的患者）和/或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）;⑤GTV周围外扩20mm形成ＣＴＶ，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改;⑥ＣＴＶ不推荐常规包括异常T2/FLAIR;⑦继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，ＧＴＶ应该考虑包括T2/FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并修改/缩小ＧＴＶ外扩边界形成的ＣＴＶ;⑧根据靶体积和邻近重要ＯＡＲs的复杂程度选择3D-CRT/IMRT/VMAT;⑨行为能力好的成年患者标准剂量是60Gy每次2Gy，联合ＴＭＺ；老年患者低分割方案应该作为当前的标准(采用相同的CTV/PTV定义)。目录•1.1中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗推荐（2015版）；•1.2EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南比较（2016版）；•1.3ESTRO-ACROP指南（2016版）：恶性胶质瘤靶区勾画要点及指南结论摘要；•1.4中科院肿瘤医院放疗靶区推荐。1.4.1中科院肿瘤医院放疗靶区推荐1.4.2中科院肿瘤医院计量推荐附：罗京伟教授第2版《头颈部肿瘤放疗图谱》推荐PGTV/PGTVtb剂量：66Gy/2.2Gy/30。二.同步放化疗中国指南（2015版）高级别胶质瘤•强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量54~60Gy，常规剂量分割的方式进行。•强烈推荐TMZ75mg/m2化疗同步放疗，继6个周期的TMZ辅助化疗。•在放疗中和放疗后应用ＴＭＺ，显著延长了患者生存，这一协同作用在ＭＧＭＴ基因启动子甲基化的患者中最明显。三、假性进展胶质瘤经放／化疗后，可出现多种影像学变化，如无进展、早期进展、假性进展、复发和放射性坏死等；在联合ＴＭＺ同步治疗的患者中，常见假性进展，发生率有２１％～３１％，常发生于治疗结束后３～６个月左右，且多无临床症状和体征。假性进展是与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，其发生率与放疗剂量有关。MGMT启动子甲基化患者假性进展发生率明显高于非甲基化患者。由于胶质瘤放化疗后假性进展、复发和坏死等多种反应的并存，影像学检查仅作参考，必要时需活检证实。假性进展如无症状，一般不需要治疗。对早期无临床症状的影像学进展的病变，原则上应继续使用ＴＭＺ辅助化疗，并密切随访脑ＭＲＩ。如患者有明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，需对症治疗改善症状，必要时考虑手术干预。三、复发后再放疗目前复发ＧＢＭ的再放疗尚缺乏有力证据；高精准放疗技术可考虑作为姑息治疗手段，用于ＫＰＳ评分较高和复发病灶较小患者。四、放疗时机及剂量选择•强烈推荐术后尽早开始放疗（与复发后再放疗比较，尽管OS无差异，但PFS有延长），建议采用３Ｄ－ＣＲＴ或ＩＭＲＴ技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量≤６０Ｇｙ，常规剂量分割的方式进行。主要参考资料：1、中国胶质瘤诊断和治疗指南（2015版）；2、2016年ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画。