IABP护理及相关

IABP护理及常见病发症IABP简介•主动脉内球囊反搏•(简称：IABP)1968年首次应用于临床，IABP早期主要用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持，通常需要外科手术切开血管植入主动脉内球囊。20世纪80年代经皮穿刺技术的出现使IABP具有创伤小、并发症少以及操作简便等优点，目前已广泛应用于高危PCI患者的循环支持。使用目的：•IABP目前是心脏血管疾病临床应用比较广泛而有效的机械性循环辅助装置。通过球囊反搏这一过程改善心肌供氧/氧耗之间的平衡。操作方便，监护目标即是发挥最佳的反搏功效达到增加冠状动脉血流灌注和降低心脏做功，降低心肌氧消耗增加心排血量的目的。位置：球囊放置在降主动脉左锁骨下动脉以远1-2厘米至肾动脉之间球囊反搏工作原理•球囊在心脏舒张早期主动脉关闭后•（主动脉压力曲线重搏切迹处）快速充气，增加峰值舒张压，即增加冠状动脉的灌注压（因为大部分冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。球囊反搏工作原理•球囊在心脏收缩早期主动脉瓣开放前•（主动脉舒张压压力曲线的最低点）快速放气，既减少左心室射血阻力，又减少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏输出量和射血分数.RPQST心电图血压球囊工作期动脉压切迹有反搏收缩压无反搏收缩压球囊充气无反搏舒张压末尾1401201008060mmHg有反搏舒张末压心肌需氧舒张压增压冠脉灌注IABP操作方法•绝大多数经股动脉置入•（1）在无菌操作下，穿刺股动脉，送入导丝，经血管扩张器扩张后送入鞘管。•（2）将气囊导管中心腔穿过导丝，经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端1-2cm处(气管隆突水平)，撤出导丝。•（3）固定鞘管和气囊导管，经三通接头将导管体外端连接反搏仪，调整各种参数后开始反搏。•（4）采用无鞘气囊导管时，先用血管扩张器扩张血管，再用止血钳扩张皮下组织，经导丝直接送入气囊导管。工作中的IABPIABP的适应症及禁忌症•适应症•顽固性心绞痛•顽固性心力衰竭•高危冠心病患者的介入及并发症•急性心肌梗塞•心源性休克•机械并发症•体外循环脱机的过度手段•禁忌症•严重主动脉瓣关闭不全•主动脉夹层或动脉瘤•外周血管畸形致导管不能到位•股动脉穿刺不成功•凝血功能异常•无救治意义的脑死亡或晚期恶性肿瘤患者反搏装置的管理•保证在心脏舒张期开始时球囊充盈，收缩前排空非常重要。通常有心电图触发和压力触发两种模式。临床上最常用的是心电图R波触发模式，此时球囊在心电图T波中段开始充盈，在QRS波群结束前排空。对有心动过速、起搏心电图及心电信号不良可干扰同步过程，此时可选用压力触发模式。反搏装置的管理•球囊导管插入后接至安全室，选择触发方式。用心电图触发者，应选择R波高尖的导联（R波大于0.5mV）。充气点选在主动脉瓣关闭切迹之后，放气点在下次收缩之前。充气量要逐渐加大。•根据压力波形调整球囊充盈和排空的时间，使之在心脏舒张期相当于动脉重搏波切迹处充盈，在心脏收缩期前排空。•反搏后反搏压波峰应高于收缩压，保持在100-110mmHg。反搏压低于收缩压时，应考虑球囊过小或充气不足。终末舒张压下降不应超过10mmHg，如过大可能是放气过早,应予纠正。©DatascopeCorp.心电图及血压波形ECGBPBallonPressureQS2PEPLVETInflateDeflateIntervalR-RInterval心室除极等容收缩，左室压超过主动脉压RPQST心电图血压球囊工作期动脉压切迹有反搏收缩压无反搏收缩压球囊充气无反搏舒张压末尾1401201008060mmHg有反搏舒张末压心肌需氧舒张压增压冠脉灌注球囊反搏工作原理•球囊在心脏舒张早期主动脉关闭后•（主动脉压力曲线重搏切迹处）快速充气，增加峰值舒张压，即增加冠状动脉的灌注压（因为大部分冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。球囊反搏工作原理•球囊在心脏收缩早期主动脉瓣开放前•（主动脉舒张压压力曲线的最低点）快速放气，既减少左心室射血阻力，又减少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏输出量和射血分数.时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压球囊于主瓣关闭前充气波形特点:•球囊在V型切口前充气•舒张压侵占收缩期生理效应:•主瓣有可能过早关闭•增加左室壁压力或后负荷•主动脉回流•增加心肌需氧©DatascopeCorp.有反搏收缩压反搏压V型切迹有反搏舒张末压没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:•球囊在V型切口后充气•缺乏尖V•反搏压不足生理效应:•冠脉灌注不足©DatascopeCorp.时相错位-充气过晚时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏舒张末压球囊于舒张期内过早放期波形特点:•反搏压出现后马上看到其急降•反搏压不足•有反搏舒张压末压可能等于或小于没反搏舒张压•有反搏收缩压可能提高生理效应:•反搏压不足•可能出现冠脉和颈动脉逆流•由于冠脉血液逆流可引起心绞痛•没足够后负荷降低效果•增加心肌需氧©DatascopeCorp.时相错位–放气过早时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:•有反搏舒张压末压可能等于没反搏舒张压末压•有反搏收缩压上升时间延长•反搏压外观看来加宽生理效应:•完全没有减低后负荷•由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧•球囊阻挡左室心排因而增加后负荷©DatascopeCorp.时相错位–放气过晚RPQST心电图血压球囊工作期动脉压切迹有反搏收缩压无反搏收缩压球囊充气无反搏舒张压末尾1401201008060mmHg有反搏舒张末压心肌需氧舒张压增压冠脉灌注主动脉球囊反搏术前护理•术前心理护理：耐心向患者及家属讲解治疗的方法、步骤和意义，取得信任和支持，使其以积极稳定的情绪迎接治疗。•检查双侧足背动脉并标记•完善相关检查，必要时备血•备皮，留置导尿•备齐用物主动脉球囊反搏术中护理•记录IABP前病人生命体征，心率，心律等相关指标，以利于术后评价效果。•严密监护，备齐抢救物品，器械和药物术后一般处理•(1)抗凝治疗：插入导管前给予肝素0.6~0.8mg/kg,静脉注射，依据凝血功能结果予以低分子肝素维持，每隔60分钟导管内以肝素生理盐水冲管。•(2)应用广谱抗生素防治感染。•(3)补足血容量，维持水和电解质平衡，纠正酸中毒•(4)纠正心律失常；•(5)适量应用正性肌力药物，维持血流动力学稳定。主动脉球囊反搏术后护理•心理护理应用IABP要求卧床，肢体制动，病人住在ICU病房，活动受到限制，生活不能自理，又担心愈后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心病人，语言友善，态度和蔼，操作时动作要轻柔，理解长期卧床制动所带来的不适，给病人安慰、鼓励，增强战胜疾病的信心，按时完成各项操作，数据采集，同时应保持病室内安静、清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适。避免强光刺激，确保休息和睡眠。体位的护理•保持正确体位应用IABP时病人应绝对卧床•取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲。•侧卧时向术侧为主；每次操作后检查导管有无移位，管内有无回血。•导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可选当抬高床头不超过30度，传感器的位置必须与患者的腋中线水平(即右心房水平)，翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管（标记）是否移位。•将导管置于患者不易脱落部位，妥善固定，防止息者变换体位时打折、移位和脱落。生命体征的监测•球囊反搏期间严密观察反搏压、反搏波形、压力曲线的变化，保证球囊反搏仪的正常进行。•严密观察意识，面色，呼吸，体温，持续心电监护术后病情变化最早出现在心电图的变化上，持续严密观察心率、心律及QRS波变化，通过心电图的不同表现，判别各种合并症。•1次／h监测足背动脉搏动、伤口、下肢皮肤色泽、温度、感觉、循环情况，注意有无下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。生命体征的监测定期复查肾功能，若尿量减少，尿比重低，应考虑肾功能衰竭。因导管置于肾动脉开口近端的降主动脉内，易压迫肾动脉，术后予留置导尿管，观察并记录每小时尿量，尿量应30ml/小时预防压疮及血栓1.加强基础护理：制定合理膳食，必要时静脉营养支持；保持大便通畅；使用气垫床，定期按摩受压部位；可行按摩、拍打、足部活动等术侧肢体功能性被动锻炼。2.预防褥疮长期卧床肢体制动，局部组织长期受压易出现褥疮。对此类病人应用气垫床，受压部位给予垫软枕，保持床单位清洁，平整，无碎屑，保持干燥。拔管的护理•反搏主循环稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24h以确保完全止血。严密监测生命体征，及时询问患者的不适主诉。并发症及其防治•1:感染：穿刺部位，导管感染，菌血症。(1)严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作。(2)由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。(3)加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。(4)每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗并发症及其防治•2:血管并发症•（1）下肢A栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背A的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗，定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向：牙龈，胃肠道、皮肤黏膜、伤口。患者术后密切观察置球囊管一侧的下肢A波动，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、拍打等），以促进下肢血液循环。•（2）出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴。观察股动脉穿刺垫周围有无血肿及皮下淤斑。并发症及其防治•3气囊破裂置管不顺利或置管中球囊壁被主动脉壁粥样硬化斑块刺破。•4导管置入动脉夹层或将动脉撕裂、穿孔。•5血小板减少症。6球囊破裂–插入球囊导管时，锐物或粥样硬化斑块划伤球囊所致。表现为反搏波形消失，导管或安全室内有血液进入。插管前应仔细检查球囊，避免接触锐物，发现球囊破裂，立即停止反搏，更换球囊导管。球囊反搏视频地址心电图与心脏收缩动画地址