快速康复外科的概念及临床意义

快速康复外科的概念及临床意义外科教研室陈天波丹麦外科医生Kehlet早在2001年率先提出了“快速康复外科”概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。快速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。一般包括以下几个重要内容:(1)术前病人教育。(2)更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。(3)强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。快速康复外科良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提，快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。同样，快速康复外科也依赖于下列一些重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。病人的教育(1)详细地告知康复各阶段可能的时间。(2)对促进康复的各种建议。(3)鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。病人的教育通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。一些围手术期的处理措施可能与传统的方法有很大的不同，如术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等，因此，这些均须向病人及家属介绍并取得配合。优化麻醉全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。优化麻醉局麻有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。优化麻醉术中保持正常体温是快速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。优化麻醉手术日及术后的控制太多的液体输入是快速康复外科中需要重视的又一个问题。证据表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。手术应激手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活，将增加对器官功能的需求，可能导致术后器官功能的障碍。最重要的减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗(如皮质激素、β受体阻滞剂或促合成药物)。手术应激使用局麻进行神经阻滞可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失，然而局麻对炎性反应的抑制作用不大。微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应，但对控制神经内分泌代谢反应及分解代谢的优势较小。手术应激在手术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示，围手术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。围手术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。手术应激如果病人属高龄或营养不良，应通过营养支持、使用促合成药（氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等）以增加组织的合成。手术应激术后胰岛素抵抗是导致分解代谢增加的一个重要原因，有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物可以降低术后胰岛素抵抗的发生率。这一方法产生的临床益处仍有待于进一步地证实及阐明机制。控制恶心呕吐及肠麻痹不论是小手术或大手术，在快速康复计划中术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。使用5-羟色胺受体拮抗剂、达呱啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效。研究表明，多途径地控制比单一使用止吐药更有效。在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生。控制恶心呕吐及肠麻痹肠麻痹仍是导致术后恢复延迟的一个重要因素，并可以导致术后不适及腹胀、腹痛。在许多处理肠麻痹的方法中，持续硬膜外止痛是最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以帮助控制肠麻痹。控制恶心呕吐及肠麻痹在2001年的一个研究中，腹部手术术后使用外周吗啡受体拮抗剂可以减少恶心、呕吐及肠麻痹。进一步的研究也证实，使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法，此方法简便有效且没有严重的副反应。术后充分地止痛治疗充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法。尽管术后止痛治疗已有很大的发展，如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAIB类药等多种方法，但术后仍未能达到完全无痛，因此，术后止痛的研究仍是一个重要课题。合理使用引流管许多研究已证实，在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流。随机研究表明，在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中，常规使用引流管没有好处，可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。尽管各类导管仅在长期使用时才会发生并发症，但其明显地影响病人术后的活动，增加病人术后康复的心理障碍，因此，各类导管应选择性地使用，而不应作为常规使用。护理、营养及下床活动护理在快速康复外科具有重要地位，包括早期康复手术的心理护理，重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。护理、营养及下床活动有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口疝的发生率。另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持。术后病人长期地卧床休息，将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。术后护理需要很好地计划与组织，制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。出院计划及标准一般出院标准如下:口服止痛药控制疼痛良好;进食固体饮食，无需静脉补液;可自由活动;病人愿意并希望回家。出院计划及标准快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适，在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务，定期的随访计划是必要的。快速康复计划优点与传统方法相比，其优点有早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能;术后早期地口服营养摄入，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害，早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。需要强调的是快速康复外科主要是为了控制围手术期的病理生理学反应，目的是促进病人康复，通过减少并发症、提供更好地预后来改善外科手术治疗。