慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展1

慢性失眠临床诊疗流程与药物治疗新进展潘集阳暨南大学附属第一医院睡眠中心暨南大学附属第一医院精神心理科一、失眠的诊断标准失眠的定义睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短：通常少于6小时日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等失眠临床常见失眠形式临床通常指患者对睡眠时间或质量不满意并且影响白天社会功能的一种主观体验失眠的分类根据病程分为：•急性失眠：病程小于四周；•亚急性失眠：病程大于四周，大于6个月；•慢性失眠：病程大于6个月。5%4%1%2%3%5%7%8%5%7%36%32%40%43%33%31%36%9%7%6%7%6%8%7%24%31%32%28%29%32%29%10%11%4%6%11%13%9%10%6%8%6%12%8%8%5%3%10%6%0%20%40%60%80%100%少于一周数周但少于一月一月以上,少于一年一年2-5年5-10年超过10年中国：53%失眠患者症状持续时间1年基于有失眠问题的人群总计:1500–上海:300–北京:300–广州:300-南京:200–天津:200–杭州:200天津南京杭州北京上海广州总计大部分患者失眠持续≥一年以上(53%)2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。失眠的构成FordDE,KamerowDB.JAMA.1989(Sept);262(11):1479-1484原发性失眠15%精神疾病50%其它疾病,药物等25%其它睡眠相关疾病10%以心境障碍为主，常由抑郁、焦虑、兴奋的情绪引起常见失眠的原因Physicalcauses躯体性原因Physiologicalcauses生理性原因Psychologicalcauses心理性原因Pharmacologicalcauses药物性原因原因睡眠障碍中失眠国际分类（ICSD2-2005）适应性睡眠障碍（急性失眠）心理生理性失眠睡眠阶段错觉性失眠（睡眠状态感知不良）特发性失眠精神障碍所致失眠睡眠卫生不良睡眠障碍中失眠国际分类（ICSD2-2005）青少年行为性失眠：强制入睡性睡眠障碍入睡相关性障碍混合型待分类型内科疾病所致失眠药物或物质滥用所致失眠非物质滥用货确定的躯体疾病所致失眠（非器质性失眠）生理性失眠，待分类型二、慢性失眠的诊断流程失眠的病史采集特点尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的反应。然而失眠的病史采集有其不同之处：1、失眠病史采集须包括睡眠期与觉醒期。包括患者此期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。2、需了解患者每天的睡眠时间的规律性或变异性。3、应该对特定的睡眠障碍如不宁腿综合症、睡眠呼吸障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊。失眠的病史采集特点4、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜睡与打盹。5、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助6、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同样重要7、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药和非处方药）是很有必要的。一般情况•临床症状；•睡眠习惯（患者本人及配偶）；•体格检查及实验室辅助检查。专项睡眠情况•睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VAS）等；•睡眠多导仪；•多次睡眠潜伏实验（MSLT）；•体动记录仪（Aotigraph）；•催眠药物使用情况；•其它。慢性（失眠）的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题失眠的分类是环境原因性失眠环境原因性失眠生活习惯：如上床、入睡、夜间觉醒、早间觉醒及起床的时间；有无午睡，有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。环境因素：噪音、环境温度、光等。失眠的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题失眠的分类是躯体原因性失眠身体疾患引起的睡眠障碍环境原因性失眠否躯体原因性失眠躯体疾病：甲亢、哮喘、COPD、高血压、糖尿病和慢性疼痛等躯体疾病失眠的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题失眠的分类是药物性失眠身体疾患引起的睡眠障碍环境原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍躯体原因性失眠是是药物相关性失眠筛查处方药¹´²：•抗胆碱能药•抗抑郁药•抗高血压药•抗肿瘤药•支气管扩张药皮质类固醇减充血药利尿药组织胺2受体阻断药CNS兴奋药药物和精神活性物质的不恰当使用¹·³酒咖啡因尼古丁平时营养药物1.AshtonH.Sleep.1994;175-2112.Booker.PM,atsl.PostgradWod.1993;93;66-85.3.BruntonSAFamilyPraotionRocartifloation.1992;14;149-168失眠的诊断程序生活习惯和睡眠环境的问题失眠的分类是睡眠呼吸暂停综合征身体疾患引起的睡眠障碍环境原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍躯体原因性失眠是是否频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感呼吸停止、打断、强烈的鼾声药物性失眠是阻塞型睡眠呼吸暂停综合症•睡眠期间发作性呼吸停止•主要症状：打鼾，喘息性窒息和睡眠期间呼吸暂停•发作率中年男性为4%，中年女性为2%•与高血压、肥胖、心血管疾病相关•诊断：主要根据多导睡眠仪，睡眠呼吸暂停/低通气指数5/hr失眠的诊断程序入睡困难，上床时下肢出现异常感觉是不宁腿综合症否不宁腿综合症临床诊断标准•有想运动四肢的欲望经常有感觉异常或感觉迟钝，表现不一，有汗毛竖起或刺痛等•运动性不宁•症状在运动时减轻或短暂消失，静止时加重•症状在晚上或夜间加重•睡眠检查系统有夜间睡觉时四肢阵发性运动表现失眠的诊断程序入睡困难，上床时下肢出现异常感觉是周期性肢体运动障碍否入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加不宁腿综合症否是周期性肢体运动障碍诊断标准至少包括以下第1、2两项•主诉失眠和白天过度睡意。患者本人可能意识不到症状，而由他人注意到肢体运动•出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇指外展，小腿、膝、髋关节部分性屈曲•多导睡眠图监测有以下表现：1）反复出现肌肉收缩（持续0.5到5秒），中间间隔20至40秒（标准不一）2）与运动相关的觉醒或唤醒•临床症状不能由躯体或精神疾病解释、•可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合症失眠的诊断程序入睡困难，上床时下肢出现异常感觉是睡眠时相延迟综合症否入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加不宁腿综合症否是否显著的入睡困难及起床困难是周期性肢体运动障碍睡眠时相延迟综合症本综合症是以入睡时间和睡眠醒来时间比一般的睡眠觉醒时间推迟3-6小时为特征。典型的患者发现自己在没有社会和家庭活动的情况下，希望在晚上10时至第二天早上1时前入睡，但自己却只能在早上2-6时后入睡，患者如果入睡，其睡眠周期和睡眠本身是正常的。这些症状要持续6个月，一般来讲都是持续几年以上的。患者通常是以失眠来医院看病，表现为虽然几经努力，但还是不能将睡眠提向前，甚至服用各种镇定安眠药物也无作用。患者会在深夜或凌晨感到清醒或思维活跃。失眠的诊断程序中间觉醒、早醒、心情抑郁是抑郁症否以早醒为主要症状的失眠早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老年人。主要有两种情况：1、抑郁症：抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感2、睡眠时相提前综合症：傍晚入睡，早上过早醒来抑郁症的诊断如何诊断抑郁症？对日常生活丧失兴趣，无愉快感精力明显减退，无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低，或自责，或有内疚感联想困难，自觉思考能力显著下降失眠、早醒，或睡眠过多食欲不振，体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头，自杀以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐和悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还伴有下列症状中的4项。(DSMIV,1994)重性抑郁患者睡眠障碍特征•睡眠持续障碍：睡眠潜伏期延长睡眠中觉醒增加早醒上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降失眠的诊断程序中间觉醒、早醒、心情抑郁是睡眠时相提前综合症否否早醒，傍晚就想睡是抑郁症睡眠时相提前综合症•本综合症是以习惯性和不自觉睡眠觉醒周期比社会平均的睡眠觉醒周期提前几小时为特征。•睡眠本身是正常的。患有本综合症的人常抱怨在下午或傍晚时出现持续和不可抑制的瞌睡，从而影响参与下午的活动。•患本综合症的人生物节律钟提前，即使入睡自动延迟了，常常会抱怨早上会提前醒来，例如在早上2-5点钟。患者容易被错误的诊断为抑郁症。由于职业和社会方面的工作引起的慢性入睡推迟，可以导致睡眠不足和白天过多睡眠，尽管发生率比睡眠时相推迟综合症要低。失眠的诊断程序中间觉醒、早醒、心情抑郁是中间觉醒型睡眠否否早醒，傍晚就想睡是抑郁症否是中间觉醒睡眠时相提前综合症以中途觉醒为主要症状的睡眠障碍中途频繁觉醒导致深睡眠的时间减少，从而导致次日日间功能的受损，影响因素有：酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合症、周期性腿动、不宁腿综合症、躯体疾病、慢性疼痛、REM睡眠行为障碍等失眠的诊断程序中间觉醒、早醒、心情抑郁是精神生理学的失眠否否早醒，傍晚就想睡是抑郁症否是中间觉醒睡眠时相提前综合症否是中间觉醒型睡眠仅入睡困难以入睡困难为主要表现的睡眠障碍导致入睡困难的原因有许多：1、环境因素：噪音、环境温度、光等2、躯体疾病：哮喘、COPD、慢性充血性心功能不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的相关药物3、精神心理因素担心、不安及情绪的变化三、慢性失眠患者长期服用问题——按需服用失眠问题慢性化•2/3（53-83%）的失眠为慢性疾病，需要长期治疗•长期每日服用催眠药会产生依赖的危险•2/3的失眠（49-83%）患者诉说多变•72%的失眠患者有非夜间的睡眠诉说多数失眠是慢性疾病59835375690102030405060708090轻度失眠严重失眠失眠(DSM-III-R)老年，入睡难老年，持续睡眠障碍%%%%%%慢性失眠者对全科医生处持续失眠患者的两年随访Gangulietal.1996;Hohagenetal.1993;KatzandMcHorney1998失眠是长期的慢性疾病，超过三分之二的失眠症患者，其睡眠问题长达两年以上非夜间的睡眠诉说28%72%失眠的发生%AdaptedfromJooste2000失眠治疗的新方法服用催眠药按照患者的睡眠诉说服用《仅在症状出现时》每日，不提倡非每日/间断/停用=按需治疗按需用催眠药的原则服用催眠药感觉可能睡不好，上床前15分钟上床后30分钟不能入睡夜间醒后不能再入睡，在预定起床时间前5个小时不同类型失眠的治疗原则•急性失眠：早期药物治疗•亚急性失眠：早期药物治疗联合认知-行为治疗•慢性失眠：建议咨询相关专家•如药物治疗以迅速缓解症状为目的，则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。四、慢性失眠的治疗失眠的治疗：非药物治疗睡眠卫生教育帮助患者认识不良睡眠卫生在失眠发生和发展中的影响认知治疗通过纠正错误的认知，让患者认识到，睡眠不佳行为治疗通过睡眠限制疗法和刺激控制疗法，使患者减轻焦虑和生理性觉醒治疗失眠的药物•美国治疗失眠的药物（1-4）：1、苯二氮卓类受体激动剂催眠药物2、非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物3、褪黑色素受体激动剂催眠药物4、H1受体阻滞剂催眠药物（近年新兴研究）5、具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等苯二氮卓类镇静催眠药物在20世纪60年代开始使用。主要特征有：•非选择性拮抗GABA-A复合受体，具有镇静、肌松和抗痉挛作用；•通过改变睡眠结构延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期•不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹和戒断综合症•长期大量使用产生依赖性和耐受性苯二氮卓类镇静催眠药物•各种神经症（焦虑性障碍）•各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神疾病的辅助治疗•激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗•各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植物神经系统紊乱等症状•各种失眠症状（FDA只批准5种）苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中的副作用1、残留效应副作用是与这