慢性稳定性心绞痛的药物治疗

中华医生网收集慢性稳定性心绞痛的药物治疗武警医学院附属医院心内科赵季红MedicalTherapyofChronicStableAngina中华医生网收集武警医学院附属医院COURAGE–研究设计PCI组药物治疗组死亡率/MACE/ACS2287例稳定型心绞痛患者(他汀类,抗血小板,ACEI/ARB,β-受体阻滞剂)随机化随访2.5-7Y中华医生网收集武警医学院附属医院COURAGE:Treatmenteffect中华医生网收集武警医学院附属医院COURAGE:Treatmenteffect中华医生网收集武警医学院附属医院COURAGE:Treatmenteffect中华医生网收集武警医学院附属医院COURAGE:Treatmenteffect中华医生网收集武警医学院附属医院SummaryandImplication与药物治疗组比较，PCI+药物治疗组并没有减少病死率、心肌梗死和其它主要心血管事件的发病率研究结果进一步证实严格药物治疗包括降脂等对多危险因素的控制对于慢性稳定性心绞痛的治疗是安全的。甚至是对于那些多血管病变和有明确缺血证据的病人来讲也是安全的。BodenWEetal.NEnglJMed2007;356:1503-16中华医生网收集武警医学院附属医院药物治疗中华医生网收集武警医学院附属医院思考？如何区分稳定型与不稳定型心绞痛？如何评价临床症状？什么才是规范的药物治疗？什么是慢性稳定型心绞痛的药物治疗的终点？中华医生网收集武警医学院附属医院病史评价和诊断胸痛患者-详细病史-查体-主要危险因素评估评价患者冠脉疾病的可能性中华医生网收集武警医学院附属医院病史：胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:阵发性发作，持续数分钟位置:胸骨后诱因:劳累或情绪激动，休息可缓解中华医生网收集武警医学院附属医院心绞痛分级CassⅠ：日常活动不诱发心绞痛CassⅡ：日常活动轻度受限CassⅢ：日常活动明显受限CassⅣ：轻微活动或休息时出现心绞痛中华医生网收集武警医学院附属医院既往史:冠心病危险因素吸烟高脂血症糖尿病高血压CAD家族史心血管病变（CVA）或周围血管病变（PVD)病史增加CAD易感性中华医生网收集武警医学院附属医院临床评估ClassⅠ:•血红蛋白•空腹血糖•空腹血脂•静息心电图•胸痛时心电图•胸片X线片有心衰征象、瓣膜性心脏病、心包疾病、主动脉夹层ClassⅡa:•有肺部疾病征象拍摄胸部X线片ClassⅡb:•其他情况的X线片检查•ECT中华医生网收集武警医学院附属医院思考？患者的病史是否提示中、高度的冠心病可能性？患者是否有中高危的不稳定型心绞痛？患者是否最近有过心肌梗死（小于30天）或进行过PCI/CABG（6月内）？患者是否有合并症，如严重贫血。冠状动脉没有显著解剖学阻塞的情况下，严重贫血可导致心肌缺血的症状中华医生网收集武警医学院附属医院超声心动图检查ClassI有收缩期杂音、提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波、症状和体征提示有心肌衰竭或复杂心律失常的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围中华医生网收集武警医学院附属医院超声心动图检查ClassIII心电图正常，无心肌梗死病史，无心衰、瓣膜病、肥厚性心肌病症状和体征，若只为心绞痛诊断则没有必要常规行超声心动检查。ClassIIb超声心动可用于有喀啦音或杂音提示为二尖瓣脱垂的患者中华医生网收集武警医学院附属医院关于超声心动的思考？是否存在严重的原发瓣膜损伤？是否有左室功能异常，这种左室功能异常是否由冠脉疾患所引起？如果是由于冠心病引起的左心衰竭，那么，应该进一步给与患者进行评估，这类病人属于高危病人。中华医生网收集武警医学院附属医院心电图运动负荷试验ClassI有心绞痛症状而怀疑心绞痛的病人作为诊断目的可进行运动试验。这包括心电图显示完全右束支传导阻滞的患者，和ST段下移小于1mm的病人。对于稳定性心绞痛的分级，或是心绞痛症状明显改善而评估预后者。中华医生网收集武警医学院附属医院推荐心电图运动负荷试验ClassIIb对阻塞性冠心病的诊断:a.根据年龄、性别、症状预测有较高冠心病可能性的患者b.根据年龄、性别、症状预测有较低冠心病可能性的患者c.服用地高辛的患者，心电图基线ST段压低小于1mm。d.心电图存在左室肥厚和基线ST段压低小于1mm的患者中华医生网收集武警医学院附属医院推荐心电图运动负荷试验ClassIII1.具有以下基线心电图异常的患者:a.预激综合征（Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,W-P-W）b.起搏心律c.静息ST段压低大于1mmd.完全性左束支传导阻滞（LBBB）2.对于严重疾病，例如肿瘤等限制寿命的疾患一般不行运动心电图检查中华医生网收集武警医学院附属医院治疗目标:慢性稳定性心绞痛药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活质量，减少症状发作。中华医生网收集武警医学院附属医院起始治疗A=AspirinandAntianginaltherapyB=Beta-blockerandBloodpressureC=CigarettesmokingandCholesterolD=DietandDiabetesE=EducationandExercise中华医生网收集武警医学院附属医院抗血小板降脂药ACEIβ-受体阻断剂钙离子拮抗剂硝酸酯类药物治疗中华医生网收集武警医学院附属医院CollagenThrombinTXA2AspirinADP(FibrinogenReceptor)clopidogrelbisulfateTXA2ADPDipyridamolePhosphodiesteraseADPGpIIb/IIIaActivationCOXticlopidineHClADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.口服抗血小板药物的作用位点中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林慢性稳定性心绞痛无用药禁忌症者口服阿司匹林75-150mg——ⅠA中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林在＞3000例的稳定型心绞痛患者中，阿司匹林降低心血管病事件33%对于不稳定型心绞痛患者，阿司匹林可降低致死性和非致死性心梗的危险性无症状人群阿司匹林隔日325mg，可以减少心梗事件的发生率阿司匹林抵抗（ASAResistance）中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林抵抗：思考？阿司匹林抵抗的概念？诊断阿司匹林抵抗的实验室标准？可能机制和今后的影响？临床意义？如何治疗?中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林抵抗“阿司匹林抵抗”的概念分两种，一种是临床“阿司匹林抵抗”，指在临床上，按照推荐剂量常规服用阿司匹林的病人仍会发生心血管事件。另一种是生化“阿司匹林抵抗”，是指在实验室检查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等。中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林抵抗的测定血小板聚合试验用ADP使血小板聚集率（63.7±14.7）测定出血时间测定尿血栓水平高水平的尿11-脱氢凝血烷B2能识别对常规剂量发生AR的患者血小板功能仪测定胶原诱发的95分位数若闭合时间减少或血栓素水平升高定义AR中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林抵抗机制血小板-红细胞相互作用影响血小板反应性不同个体中COX2在血小板中的表达程度也不一样血小板ＧＰⅢａ的多态现象旁路激活途径中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林抵抗与临床预后HOPE亚组研究:ASA75-325mg中华医生网收集武警医学院附属医院阿司匹林抵抗病人的治疗清除干扰物质（布洛芬）增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生教育患者依从性的重要性中华医生网收集武警医学院附属医院其他抗血小板药物对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏，可使用氯吡格雷作为替代治疗——Ⅱa对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。（CAPRIETrial）中华医生网收集武警医学院附属医院潘生丁-ClassⅢ注意事项：a)不应作为常规抗血小板药物b)常规口服潘生丁可能加重稳定型心绞痛患者劳累诱发的心肌缺血嘧啶衍生物通过抑制细胞摄取腺苷，直接导致冠状动脉扩张抗血栓作用中华医生网收集武警医学院附属医院降脂药物试验中华医生网收集武警医学院附属医院他汀类药物所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L(100mg/dl)——Ⅰ有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L(80mg/dl)——Ⅱa糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗——Ⅱb中华医生网收集武警医学院附属医院高危患者LDL2.07mmol/L中华医生网收集武警医学院附属医院ASCOT-研究目的比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇≤6.5mmol/L（250mg/dL）的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用中华医生网收集武警医学院附属医院比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇6.5